Abstrakt
Popisujeme případ 66letého muže s útvarem na krku lokalizovaným za levým sternocleidomastoidním svalem. K vyloučení malignity bylo provedeno kompletní vyšetření včetně klinického, radiologického a cytologického vyšetření, které však nepřineslo definitivní diagnózu. Histologická analýza po excizní biopsii odhalila benigní epiteliální cystu, která odpovídala atypicky umístěné branchální cystě. Popisujeme přístup k léčbě těchto útvarů na krku a diskutujeme několik teorií o etiologii branchiálních cyst a o tom, jak mohou být abnormálně umístěny.
1. Prezentace případu
Na naše oddělení byl odeslán 66letý muž s dvoudenní anamnézou nebolestivé krční masy vlevo. Popíral jakékoliv jiné příznaky a uvedl, že alkohol pije pouze příležitostně a přestal kouřit asi před 30 lety s celkovým počtem 10 krabiček. Klinické vyšetření odhalilo dobře ohraničenou, nebolestivou bulku na krku, vzadu za sternocleidomastoidním svalem v blízkosti mastoidu. Bulka byla velká asi 5 cm, zhruba oválná a nebyla fixována k přilehlým strukturám. V okolí nebyly žádné kožní změny ani jiné přidružené nálezy. Intraorální vyšetření a transnazální fibro-endoskopie byly normální. Ultrazvuk děložního hrdla ukázal nepravidelně stěnu útvaru o průměru 5 cm s hyperechogenními odlesky v echogenně chudém centru. Ostatní krční struktury byly sonograficky normální. Magnetická rezonance (MRI) ukázala cystickou lézi s nepravidelnou stěnou laterálně a posteriorně od sternocleidomastoidního svalu (pátá úroveň krku; viz obrázky 1 a 2). Opakovaná aspirační cytologie tenkou jehlou (FNAC) odhalila dlaždicové epitelové buňky bez známek malignity, což odpovídalo cystě branchiálního rozštěpu. Vzhledem k věku pacienta a atypické lokalizaci však diferenciální diagnóza zahrnovala metastázu dobře diferencovaného dlaždicobuněčného karcinomu (SCC). Doporučili jsme proto pacientovi podstoupit panendoskopii a exstirpaci útvaru s intraoperační analýzou zmrazeného řezu vzorku. Pacientka souhlasila s disekcí krku v případě malignity. Panendoskopie neodhalila žádný extra nález a intraoperační zmražený řez i definitivní histologie excizní biopsie potvrdily cystu branchiálního rozštěpu. Pacient se po operaci dobře zotavil a po 12 měsících byl propuštěn ze sledování.
2. Diskuse
U pacientů starších 40 let, zejména s rizikovými faktory pro maligní onemocnění, je rozumné považovat všechny cystické léze na krku za maligní, dokud není prokázán opak. U pacientů mladších 40 let by si kliničtí lékaři měli být vědomi metastázy papilárního karcinomu štítné žlázy . Po pečlivé anamnéze a důkladném klinickém vyšetření by další vyšetření měla zahrnovat ultrazvukové vyšetření krku včetně FNAC a trojrozměrné zobrazení pomocí počítačové tomografie (CT) nebo magnetické rezonance. FNAC pod ultrazvukovou kontrolou je často diagnostická, ale její senzitivita klesá z >95 % u solidních nádorů na 50-73 % u cystických lézí . Pokud FNAC neposkytne definitivní diagnózu, doporučujeme další diagnostické kroky včetně panendoskopie horního aerodigestivního traktu a excize cysty s intraoperačním zmrazeným řezem.
Pokud jde o maligní léze, spinocelulární karcinom (SCC) Waldeyerova prstence (např. patrové a jazykové tonzily) a papilární karcinomy štítné žlázy mají predilekci k metastázám do cystických lymfatických uzlin . Přesný mechanismus vzniku cystických metastáz do lymfatických uzlin však není jasný. Byla zjištěna nekróza nádoru tvořící pseudocystu i skutečné cystické dutiny vystlané neoplastickým epitelem. Exprese cytokeratinu 7 totiž vedla některé k hypotéze, že podskupina SCC Waldeyerova prstence může pocházet z exkrečních kanálků menších slinných žláz, a proto vykazuje tendenci k tvorbě cystických lézí .
Etiologie benigních cervikálních cyst je rovněž nejasná. Nejpopulárnější, ale stále kontroverzní teorií je teorie branchiálního aparátu, kterou poprvé popsal von Ascherson v roce 1832. Tato teorie bohužel špatně vysvětluje atypické lokalizace branchiálních cyst a byly navrženy alternativy, jako je teorie cervikálního sinu, thymofaryngeální teorie a inkluzní teorie . Teorie cervikálního sinu je rozšířením teorie branchiálního aparátu se zaměřením na laterální cervikální cysty. Domnívá se, že branchiální píštěle souvisely spíše s krční dutinou než s faryngeálními štěrbinami a vaky. Jiní autoři předpokládali, že vývoj laterálních krčních cyst souvisí s embryologií brzlíku, který vzniká z třetího hltanového vaku prostřednictvím tymofaryngeálního vývodu.
V důsledku toho tymofaryngeální teorie naznačuje, že laterální krční cysty jsou důsledkem neúplné obliterace tymofaryngeálního vývodu .
Grignon a kol. při popisu podobného případu jako u nás navrhli, že umístění branchiální cysty je výsledkem organogeneze sternocleidomastoidního svalu, která je nezávislá na vývoji branchiálního aparátu a probíhá kraniokaudálně a dorzoventrálně. Proto by se dalo předpokládat, že kraniální branchiální cysta bude umístěna anteriorně od svalu a kaudální branchiální cysta posteriorně . Bhaskar a Bernier zkoumali 468 vzorků branchiálních cyst a navrhli, že většina branchiálních cyst představuje cysty v lymfatických uzlinách, které vznikly inkluzí epitelu během embryogeneze (tzv. inkluzní teorie). Jejich závěry pomohly vysvětlit tři nálezy, které se zdají být v rozporu s Grignonovou teorií: (1) přítomnost okolní lymfatické tkáně, jako jsou sinusoidy v cystách, (2) kolísání velikosti během infekcí horního aerodigestivního traktu a (3) skutečnost, že cysty nejsou při narození téměř nikdy vidět. V důsledku toho bylo navrženo používat termín „benigní lymfoepiteliální cysta“ místo „branchiální cysta“ . Tato teorie navíc vysvětluje i vzácné umístění cysty za sternocleidomastoidním svalem. Bhaskar a Bernier totiž ve své sérii zjistili, že 5 ze 468 cyst se nachází v zadní části krčního trojúhelníku (pátá úroveň krku) .
3. Závěr
Diagnóza branchiální cysty by měla být – zejména u pacientů starších 40 let – zvažována až po vyloučení malignity a neměla by být odmítána kvůli atypické lokalizaci. Zatímco u starších pacientů je pravděpodobnější metastatický SCC, u mladších pacientů by se mělo uvažovat o metastatickém papilárním karcinomu štítné žlázy. Existuje několik teorií etiologie vzniku branchálních cyst a některé, jako například teorie inkluze, lépe vysvětlují abnormální lokalizaci.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
.