Při odeslání pacienta na oční oddělení se vás pravděpodobně zeptají na reakce zornic, což je velmi cenná informace při rozhodování o pravděpodobné diagnóze, a tedy i naléhavosti vyšetření.
Správné vyšetření zornic má 3 části
- Kontrola velikosti zornic za světla a za tmy (hledání rozdílu ve velikosti: anizokorie)
- Kontrola reakce na světlo v každém oku
- Kontrola relativní aferentní vady zornic (RAPD)
Normální zornice jsou tedy PERL a žádná RAPD. Žáci jsou rovní a reagují na světlo a nemají relativní aferentní vadu zornice.
Můžete si udělat test pro žáky, který je součástí mé knihy pro žáky. Nyní je k dispozici ke koupi na itunes nebo pomocí aplikace ibook na iPadu. Dostaňte se na http://itun.es/i6xT3Yf
Podívejte se na moje následující krátká videa:
- první ukazuje normální vyšetření žáka,
- druhé ukazuje podrobnější informace týkající se RAPD
- třetí se zabývá posouzením anizokorie, každé obsahuje celý přepis pod videem.
Ahoj
Normální vyšetření žáka lze zdokumentovat jako PERL a NE RAPD. Tato zkratka říká, že zornice jsou stejné a reagují na světlo a že neexistuje žádný relativní aferentní defekt zornice.
Takže jak vlastně správně tyto testy provést?
Poprosím pacienta, aby se fixoval do dálky, pak zkontroluji, zda jsou zornice stejně velké, a znovu při zhasnutém světle. Pak při stále vypnutých světlech zkontroluji, zda má každé oko přímou reakci na světlo. Nakonec provedu test houpavým světlem, abych zkontroloval, zda nedochází k RAPD.
Nyní si to zrekapitulujme s trochou dalšího vysvětlení.
Předně Abychom se vyhnuli reflexu do blízka, kdy se oči sbíhají, přizpůsobují a zornice se zužují, požádejte pacienta, aby fixoval předmět v dálce.
Měli byste zkontrolovat, zda jsou zornice stejné za světla i za tmy, jinak byste mohli přehlédnout abnormálně malou zornici, jaká se vyskytuje u Hornerova syndromu. Pro více informací o nerovných zornicích se podívejte na video s názvem anizokorie.
Při vyšetřování reakcí zornic je vhodné mít pacienta ve tmě s fixací do dálky, aby byly zornice co největší a reakce zornic byly lépe viditelné.
Když si posvítíte na zornici, sledujte u téže zornice rychlé zúžení, po kterém následuje mírné uvolnění.
Není třeba zde hledat souhlasnou reakci, protože obě oči prokázaly přímou reakci, což svědčí o neporušené aferentní dráze z oka do mozku a eferentní dráze z mozku do zornice. Rovněž není třeba kontrolovat reakci na akomodaci, pokud zornice nereagují na světlo.
Nakonec test kyvným světlem pro kontrolu relativní aferentní vady zornice neboli RAPD. Jedná se o srovnávací test obou zrakových nervů a může odhalit stavy, jako je zánět zrakového nervu nebo komprese zrakového nervu, kdy nerv funguje, ale ve srovnání s druhou stranou špatně.
Tento test by měl být opět ve tmě s fixací do dálky. Nejprve posviťte na první oko, zornice se stáhne a pak trochu uvolní, nyní rychle a přímo přejeďte zdrojem světla na druhé oko. Zornice se právě začne rozšiřovat, když na ni dopadne světlo, což způsobí malé zúžení a následné uvolnění. Ujistěte se, že jste podrželi světlo na každém oku 2 až 3 sekundy, aby se každá zornice nejprve stáhla a poté uvolnila, než přehodíte světlo na druhé oko.
Váš zdroj světla musí být jasný, abyste spolehlivě detekovali RAPD, standardní přímý oftalmoskop nebo baterka na pero nemusí být dostatečně jasné.
OK, nyní jste vyšetřili tyto normální zornice.
RAPD
Ahoj,
dnes se podíváme na relativní aferentní vady zornic neboli RAPD. Ta se také někdy označuje jako Marcusova-Gunnova zornice.
Nejprve porovnáme její klinický vzhled s normálními zornicemi a také s úplným aferentním defektem zornice.
Abyste se vyhnuli zúžení zornice při akomodaci, požádejte pacienta, aby po celou dobu vašeho vyšetření fixoval vzdálený předmět.
Pohlédněte na stejnou velikost zornice a zkontrolujte ji znovu při zhasnutém světle. Anizokorie není znakem aferentní vady.
Nyní zkontrolujte reakci na světlo v každém oku, opět při vypnutých světlech. Zde se normální zornice prudce stáhnou a pak se trochu uvolní. Po odstranění světla se opět rozšíří.
Nyní rychle přejíždějte světlem z oka do oka – na každém oku se však zastavte asi na 2 sekundy. U normálního pacienta se zornice stáhnou a pak se trochu uvolní pokaždé, když k nim světlo přejde.
Nyní pacient s relativní aferentní vadou. Zornice budou stejně velké za světla i za tmy. Obě zornice budou reagovat na světlo, i když někdy je zaznamenána pomalejší reakce, když se svítí na postiženou stranu.
Při testu kývavým světlem je nyní RAPD zřejmá. Na postižené straně se obě zornice rozšíří, když se světlem kývá napříč. Zde je postižena levá strana.
Pokud neprovedete test kývavým světlem, RAPD přehlédnete, protože abnormalita se zjistí pouze porovnáním relativní síly signálů přicházejících do mozku z očí.
Při úplné aferentní poruše zornice nedochází k žádné reakci zornice na světlo svítící na postiženou stranu.
Díky křížení nervových vláken v optickém chiasmatu lokalizuje RAPD patologii do zrakové dráhy před chiasmatem, tedy do zrakového nervu nebo sítnice.
Několik příkladů patologií způsobujících RAPD je velké odchlípení sítnice, centrální okluze sítnicové tepny nebo ischemická okluze centrální sítnicové žíly, ischemie zrakového nervu, zánět zrakového nervu, asymetrický glaukom
Je třeba poznamenat, že RAPD není způsobena kataraktou ani krvácením do sklivce, a pokud je spojena s amblyopií, jedná se nanejvýš o mírnou RAPD. Definitivní RAPD by v těchto případech měla být podnětem k pátrání po jiné příčině ztráty zraku.
Anisokorie
Ahoj,
Rozdíl ve velikosti zornic se označuje jako anisokorie.
Na základě klinických nálezů ji lze rozdělit do 3 skupin.
První je abnormálně velká zornice. Ta je patrná při normálním osvětlení, ale méně při zhasnutém světle, protože druhá normální zornice se rozšiřuje.
Další je abnormálně malá zornice. Ta nemusí být při normálním osvětlení viditelná, ale při zhasnutých světlech se stává zřejmou kvůli rozšíření normální zornice.
Naposled je to aysmometrie zornice do 2 mm, která se za světla a tmy nemění. Velikost obou zornic se mění, ale relativní rozdíl zůstává stejný. Tento jev se vyskytuje až u 20 % normálních lidí a označuje se jako fyziologická anizokorie. Obě oči reagují na světlo normálně.
Zpět k abnormálně velké zornici označované jako mydriáza. Autonomní nervový systém řídí pohyb zornice, přičemž zúžení zajišťují parasympatická vlákna, která se pohybují s 3. hlavovým nervem. Ztráta parasympatického signálu způsobuje rozšíření zornice.
Pátrejte proto po diplopii nebo ptóze, které naznačují obrnu 3. nervu. Ta může být způsobena aneuryzmatem bobulovitého tvaru stlačujícím 3. nerv, které může doprovázet a někdy i předcházet subarachnoidálnímu krvácení. Zde je postižené pravé oko rozšířené, dolů a ven, s ptózou.
Rozšířená zornice bez ptózy nebo diplopie pravděpodobně nevzniká v důsledku obrny 3. nervu. Viz video o obrně 3. nervu.
Jinou příčinou může být Adiesova tonická zornice. Ta je charakterizována rozšířenou zornicí s malou reakcí na světlo, která se však může pomalu zužovat na akomodační úsilí a také se pomalu uvolňovat. Předpokládá se, že Adiesova zornice je postvirózní denervace zornicového svěrače a je častá u mladých žen. Vyšetření na štěrbinové lampě může odhalit segmentální paralýzu a zploštění okraje zornice, což vede ke vzniku zornice nepravidelného tvaru. Může se také objevit vermiformní pohyb neparalyzovaných úseků duhovky, doslova červovitá snaha o zúžení.
Adiesova zornice se potvrzuje testováním zředěnými očními kapkami pilokarpinu 0,125 %, které prokáže zúžení do 20 minut, ale tato denervační supersenzitivita obvykle trvá několik týdnů od vzniku adiesovy zornice.
Přestože je tonická zornice obvykle idiopatická, může vzniknout u diabetu, obrovskobuněčné arteritidy a syfilis, kde je obvykle oboustranná, malá a označuje se jako argyll-robertsonova zornice.
Tupé poranění oka může roztrhnout zornicový svěrač a způsobit trvale rozšířenou zornici, klinicky podobnou adiesově zornici. Diplopie po úrazu svědčí pro úderovou zlomeninu. Akutně pátrejte po přidruženém hyfu a později po úhlovém recesu nebo dialýze sítnice. Zornici mohla poškodit i předchozí operace oka.
Akutní glaukom se vyznačuje fixovanou středně rozšířenou zornicí s bolestí čela, rozmazaným viděním a nevolností nebo zvracením. Při vyšetření na štěrbinové lampě je rohovka zamlžená a nitrooční tlak je velmi vysoký.
Nejčastější příčinou rozšířené zornice je působení rozšiřujících léků. Příkladem jsou eidropiny atropin, cyklopentolát a tropikamid. Atropin může rozšířit zornici až na 2 týdny. Zahrádkáři se mohou neúmyslně vystavit působení atropinu při ořezávání rostliny smrtelně jedovaté netýkavky nebo bella donna. Objevuje se u nich rozšířená zornice, rozmazané vidění a mírná světloplachost. Zornice je široce rozšířená a nereaguje na pilokarpin 1%, ale během několika dnů ustoupí.
Nyní k abnormálně malé zornici. Autonomní kontrola dilatace zornice probíhá okulosympatickou cestou. Ta vzniká v hypotalamu, sestupuje mozkovým kmenem a krční míchou, stoupá krčním sympatickým řetězcem, karotickým plexem a prochází kavernózním žilním sinem s oftalmickou větví trojklanného nervu. Poškození na této dráze se označuje jako hornerův syndrom a vyznačuje se malou zorničkou nebo meiózou, mírnou ptózou a ztrátou pocení nebo anhidrózou na jedné straně obličeje. Potvrzující test s kapkami apraklonidinu zvrátí anizokorii a často i ptózu. Více informací naleznete ve videu o Hornerově syndromu. Mezi příčiny hornerova syndromu patří disekce krční tepny, která je život ohrožující a zároveň léčitelná antikoagulací.
Dalšími příčinami malé zornice jsou současný nebo předchozí zánět duhovky a současné nebo předchozí užívání pilokarpinových očních kapek.
Několik klíčových bodů ještě jednou.
Anisokorie může vzniknout v důsledku léze poškozující eferentní sympatickou nebo parasympatickou dráhu k oku nebo v důsledku faktorů v oku samotném.
Zornice by měly být vyšetřeny za světla i za tmy, s fixací do dálky.
Ptejte se na oční trauma nebo operaci, používání očních kapek a práci na zahradě.
Při rozšířené zornici zkontrolujte ptózu, diplopii a reakci na zředěný a 1% pilokarpin.
Při malé zornici potvrďte Hornerův syndrom apraklonidinem a dále urgentně vyšetřujte
.