Extrauterinní těhotenství v plném rozsahu po 20. týdnu těhotenství s životaschopným plodem je vzácný stav, jehož výskyt se odhaduje na jeden z 8099 nemocničních porodů a dělí se na dva typy. Primární abdominální těhotenství se týká těhotenství, kdy dojde k implantaci oplodněného vajíčka přímo v dutině břišní. V těchto případech jsou vejcovody a vaječníky neporušené. Do roku 2007 bylo zaznamenáno pouze 24 případů primárního břišního těhotenství . Naproti tomu sekundární abdominální těhotenství představuje většinu případů pokročilého mimoděložního těhotenství. Vzniká po mimoděložním těhotenství, které praskne a znovu se implantuje do břicha . Za těchto okolností je prokázáno poškození vejcovodu nebo vaječníku.
V tomto hlášení intermitentní suprapubická bolest, kterou naše pacientka pociťovala na počátku těhotenství, volná tekutina pozorovaná při ultrazvukovém vyšetření a intraoperační nález silně deformovaného levého vejcovodu a vaječníku vysoce nasvědčují tubárnímu těhotenství, které prasklo a vedlo k sekundární implantaci do širokého vazu. V souladu s tím se s největší pravděpodobností jednalo o případ sekundárního břišního těhotenství. Tato diagnóza byla bohužel během předporodní péče přehlédnuta a nález při ultrazvukovém vyšetření byl opakovaně mylně interpretován jako nitroděložní těhotenství v dvojvaječné děloze. Nedávná zpráva o 163 případech extrauterinní abdominální gravidity ukázala, že diagnóza tohoto stavu je často přehlédnuta, přičemž pouze asi 45 % případů je diagnostikováno během prenatálního období . Skutečnost, že nízký hemoglobin naší pacientky byl vysvětlován přítomností nedostatku železa, její suprapubická bolest byla přisuzována infekci močových cest a že volná tekutina v břiše byla považována za ascites, společně přispěla k tomu, že nebyla zvážena možnost extrauterinního těhotenství. Kdyby byla tato skutečnost zjištěna v dřívějším stadiu, mohla být naše pacientka přijata do nemocnice k bližšímu sledování a její operační porod by byl proveden v dřívějším gestačním věku.
Je zajímavé, že pacientky s extrauterinním břišním těhotenstvím mají obvykle během těhotenství přetrvávající břišní a/nebo gastrointestinální příznaky . Naše pacientka však během těhotenství neměla žádné jiné příznaky než občasnou suprapubickou bolest, kterou pociťovala na konci prvního trimestru.
Extrauterinní břišní těhotenství je typicky podezřelé, když jsou při klinickém vyšetření snadno nahmatatelné části dítěte nebo když je ležící dítě abnormální . U naší současné pacientky bylo dítě vždy v poloze na zádech a vyšetření břicha bylo vždy hlášeno jako bez pozoruhodností. To lze alespoň zčásti přičíst skutečnosti, že naši pacientku během předporodních návštěv vyšetřovali různí lékaři a ošetřující lékař pouze kontroloval její záznamy. Plodová voda kolem dítěte mohla také přispět k obtížnému nahmatání částí dítěte při vyšetření břicha. Ultrasonografie však zůstává hlavní metodou pro diagnostiku mimoděložního těhotenství. Obvykle neprokazuje děložní stěnu obklopující plod, části plodu, které jsou velmi blízko břišní stěny, abnormální ležení a/nebo žádnou plodovou vodu mezi placentou a plodem . Zajímavé je, že u této pacientky byla plodová voda zjištěna při všech ultrazvukových vyšetřeních, ale bylo technicky obtížné odhadnout její množství. Dojem, že pacientka měla dvourohou dělohu, byl pravděpodobně způsoben tím, že plod ležel za dělohou a prázdná děložní dutina byla mylně považována za prázdný roh. K diagnostice abdominálního těhotenství se používá magnetická rezonance a sérový α-fetoprotein , nicméně u této pacientky nebylo opodstatněné tyto testy provádět, protože diagnóza nebyla podezřelá.
Přibližně 21 % dětí narozených po extrauterinním abdominálním těhotenství má vrozené vady, pravděpodobně v důsledku komprese plodu při absenci rezervy plodové vody. Mezi typické deformace patří vady končetin, obličejová a lebeční asymetrie, kloubní abnormality a centrální nervové malformace . V tomto případě bylo dítě chráněno okolní plodovou vodou a vakem, což by mohlo vysvětlovat absenci deformit u dítěte.
Masivní krvácení, ke kterému došlo po odstranění placenty, bylo způsobeno přilnutím placenty k širokému vazivu, které se na rozdíl od dělohy nestahuje. Uvádí se, že pokud není možné placentu snadno podvázat nebo odstranit, může být vhodnější ponechat ji na místě a umožnit její přirozený ústup . Ponechání placenty in situ je však spojeno se zvýšenou pooperační morbiditou a mortalitou, a proto se nedoporučuje. Existuje mnoho zpráv o pokročilém mimoděložním těhotenství, které skončilo životaschopným plodem a zdravou matkou . Vzhledem k tomu, že diagnóza je často předoperačně přehlédnuta a nepříznivý výsledek u plodu a matky nemusí nutně nastat v souvislosti s pokračováním těhotenství, lze tvrdit, že ukončení pokročilého extrauterinního těhotenství při prenatální diagnóze nemusí být opodstatněné. Tyto případy by však měly být po stanovení diagnózy pečlivě sledovány, aby se předešlo nepříznivým výsledkům
.