Osteoartróza (OA) kolene je velmi častá, přibližně 33-85 % lidí starších 55 let vykazuje rentgenové známky onemocnění. Celkové bolesti kolene jsou přítomny u 20-30 % osob starších 65 let. Bolestmi kolenního kloubu trpí na celém světě 250 milionů lidí a očekává se, že toto číslo se bude zvyšovat s tím, jak populace stárne a bolesti kolenního kloubu způsobené OA jsou stále častější. Mezi rizikové faktory bolesti kolenního kloubu způsobené OA patří vysoký index tělesné hmotnosti (BMI), předchozí zranění kloubu, profesní rizika, která nadměrně mechanicky zatěžují kolenní kloub, a strukturální nesouosost. Chronická bolest kolenního kloubu vede k invaliditě, psychickému strádání a zhoršené kvalitě života.
Mezi příznaky a symptomy OA kolenního kloubu patří bolest, která se zvyšuje při aktivitě a zlepšuje se při odpočinku, otok, pocit tepla, ztuhlost zejména ráno nebo po období nečinnosti, krepitus a snížený rozsah pohybu.
Vzhledem k nedostatku optimálních léčebných možností jsou zapotřebí alternativní metody léčby pacientů s bolestí kolenního kloubu, která je důsledkem OA. Relativně novou možností je radiofrekvenční (RF) ablace genikulárních nervů
Léčba zahrnuje konzervativní možnosti, jako je fyzikální terapie, protizánětlivé léky a injekce se steroidy nebo kyselinou hyaluronovou. Nedávná studie zjistila větší úbytek chrupavky a žádný významný rozdíl v bolesti kolene při aplikaci 40 mg intraartikulárního triamcinolonu ve srovnání s placebem (fyziologický roztok) po dvou letech. Jiné studie o účinnosti injekcí kyseliny hyaluronové prokazují matoucí výsledky.
Při silné bolesti nebo u těch, kteří nereagovali na konzervativní léčbu, přichází v úvahu totální endoprotéza kolenního kloubu (TKA). Tento zákrok má perioperační a pooperační rizika, včetně vzniku chronické bolesti (přibližně 20 %) a omezené životnosti implantátu. Kromě toho ne všichni pacienti jsou vhodní pro TKA sekundárně kvůli nízkému věku, vysokému BMI nebo zdravotním komorbiditám.
Nesteroidní protizánětlivé léky mohou pomoci zvládnout bolest; jsou však spojeny s významnými riziky, včetně krvácení do žaludku a zvýšeného výskytu kardiovaskulárních příhod. Lze použít také duloxetin, který je americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv schválen pro léčbu muskuloskeletální bolesti. Užívání opioidů může vést k četným nežádoucím účinkům, včetně závislosti, tolerance, hyperalgezie, endokrinní nerovnováhy a závislosti.
Vzhledem k nedostatku optimálních možností léčby je zapotřebí alternativních metod léčby pacientů s bolestí kolenního kloubu, která je důsledkem OA. Relativně novou možností je radiofrekvenční (RF) ablace genikulárních nervů. Genikulární nervy vycházejí z větví tibiálního a společného peroneálního nervu. Z tibiálního nervu vycházejí horní a dolní mediální genikulární nervy. Ze společného peroneálního nervu vycházejí horní laterální genikulární nerv a dolní laterální genikulární nerv; ten však není při RF zásahu cílen, protože se nachází v těsné blízkosti společného peroneálního nervu a hrozí riziko poklesu nohy. Čtvrtým cílovým nervem může být větev vastus intermedius, zejména při subpatelární bolesti. (Viz obrázek 1.)
K denervaci genikulárních nervů lze použít tepelnou nebo vnitřně chlazenou RF ablaci. Cílem pro horní mediální, horní laterální a dolní mediální genikulární nervy je spojení mezi femorálním nebo tibiálním dříkem a epikondylem. Cíl pro větev z vastus intermedius je přibližně 2 cm nad patelou ve střední čáře. Při použití tradiční RF ablace by mělo být provedeno více lézí v každém cíli. (Viz obrázek 2.) Kondyly by měly být správně vyrovnány, aby bylo možné přesně změřit hloubku zavedení jehly (viz obrázek 3), a jehly by měly být zavedeny přibližně do dvou třetin vzdálenosti přes femorální dřík pro horní mediální a horní laterální genikulární nerv a přibližně do poloviny vzdálenosti přes tibiální dřík pro dolní mediální genikulární nerv. RF léze by měla být provedena po příslušném senzorickém a motorickém vyšetření.
Randomizované kontrolované studie prokázaly účinnost použití RF ablace pro denervaci genikulárního nervu. Choi a spol.4 provedli dvojitě zaslepenou a randomizovanou kontrolovanou studii, která srovnávala účinnost genikulární RF ablace s falešným zákrokem. Zjistili statisticky významné snížení vizuálního analogového skóre (VAS) ve skupině s RF ablací ve srovnání s falešnou. Kromě toho pacienti uváděli významné funkční zlepšení a spokojenost s léčbou po třech měsících sledování.
Davis et al. porovnávali účinnost a bezpečnost chlazené RF ablace s injekcemi kortikosteroidů u pacientů s OA kolene. Všichni pacienti podstoupili diagnostickou blokádu horního mediálního, horního laterálního a dolního mediálního genikulárního nervu. Pokud pacienti zaznamenali 50% snížení numerického hodnotícího skóre (NRS), byli randomizováni k podání jedné intraartikulární injekce kortikosteroidu nebo chlazené RF ablace. Ve skupině s chlazenou RF ablací bylo zjištěno významné snížení NRS skóre, oxfordského kolenního skóre a globálního vnímaného účinku až po dobu šesti měsíců a při zákroku nebyly hlášeny žádné vedlejší účinky zákroku. Probíhá další studie, která srovnává účinnost chlazené RF ablace s jednou intraartikulární injekcí kyseliny hyaluronové.
RF denervace genikulárních nervů je obecně považována za bezpečnou, nicméně mezi možné komplikace patří krvácení, infekce, bolest v místě zákroku a popálení kůže. Při provádění zákroku ověřte, zda je hrot elektrody dostatečně hluboko v měkkých tkáních, aby nedošlo k popálení kůže.
Ačkoli je zapotřebí dalšího výzkumu, RF ablace pro zmírnění bolesti kolene související s OA si zaslouží zvážení jako mechanismus pro snížení podávání opioidů, snížení bolesti a zlepšení kvality života.
Obrázek 1: Předozadní vizualizace kolene
Radiografické snímky v předozadním (A) a bočním (B) pohledu detailně zobrazují dráty z nerezové oceli, které byly umístěny podél čtyř nervových větví zásobujících přední kapsulu kolene. C je předozadní pohled, kde bílé šipky zaznamenávají větev z vastus intermedius, která se blíží průběhu podél střední linie přední části stehenní kosti.
Printed with permission from Franco C, Buvanendran A, Petersohn J, et al. Innervation of the anterior capsule of the human knee: implications for radiofrequency ablation. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:363-368.
Obrázek 2: Cíle pro tradiční radiofrekvenční ablaci
Konečná poloha jehly v anterioposteriorním a laterálním pohledu na horní mediální a laterální genikulární nerv a dolní mediální genikulární nerv.
Vytištěno se svolením společnosti Halyard Health, Inc.
Obrázek 3: Nesprávné zarovnání epikondylů
Boční pohled ukazující nesprávné zarovnání epikondylů.
Vytištěno se svolením společnosti Halyard Health, Inc.