Sen A. Universal health care: the affordable dream. Harvard Public Health Review. Spring 2015;5.
Před pětadvaceti sty lety opustil mladý Gautama Buddha svůj knížecí domov na úpatí Himálaje v rozrušení a agónii. Co ho tak trápilo? Z jeho životopisu se dozvídáme, že ho dojímal zejména pohled na tresty za špatné zdraví – pohled na smrtelnost (mrtvé tělo odnášené ke kremaci), nemocnost (člověk těžce postižený nemocí) a invaliditu (člověk zkrácený a zpustošený stářím bez pomoci). Zdraví bylo po celé dějiny prvořadým zájmem člověka. Nemělo by nás proto překvapit, že zdravotní péče pro všechny – „všeobecná zdravotní péče“ (UHC) – je velmi přitažlivým sociálním cílem ve většině zemí světa, a to i v těch, které se při jejím skutečném poskytování nedostaly příliš daleko.
Obvyklým důvodem, proč se v dané zemi nepokoušejí zajistit všeobecnou zdravotní péči, je chudoba. Spojené státy, které si jistě mohou dovolit poskytovat zdravotní péči na poměrně vysoké úrovni všem Američanům, jsou výjimečné, pokud jde o popularitu názoru, že jakékoli veřejné zřízení všeobecné zdravotní péče musí nějakým způsobem znamenat nepřijatelné zásahy do soukromého života. V odporu proti všeobecnému zdravotnímu pojištění v USA, který je často veden zdravotnickým byznysem a živen ideology, kteří chtějí, aby „vláda nezasahovala do našich životů“, a také v systematickém pěstování hlubokého podezření vůči jakémukoli druhu národního zdravotnictví, které je v Evropě standardní („socializovaná medicína“ je dnes v USA pojmem hrůzy), je obsažena značná politická složitost.USA)
Jednou z podivností současného světa je naše udivující neschopnost adekvátně využít politická ponaučení, která lze vyvodit z rozmanitých zkušeností, jež různorodý svět již poskytuje. Existuje mnoho důkazů o tom, jak velký přínos může mít UHC pro zlepšení života lidí a také (a to je velmi důležité) pro zlepšení ekonomických a sociálních příležitostí – včetně usnadnění možnosti trvalého ekonomického růstu (jak se pevně ukázalo na zkušenostech zemí jihovýchodní Asie, jako je Japonsko, Jižní Korea, Tchaj-wan, Singapur a v poslední době Čína).
Řada chudých zemí navíc díky svým průkopnickým veřejným politikám ukázala, že základní zdravotní péči pro všechny lze poskytovat na pozoruhodně dobré úrovni a s velmi nízkými náklady, pokud se společnost, včetně politického a intelektuálního vedení, dokáže dát dohromady. Ve světě existuje mnoho příkladů takového úspěchu. Žádný z těchto jednotlivých příkladů není bezchybný a každá země se může poučit ze zkušeností ostatních. Nicméně poučení, které lze z těchto průkopnických odchylek vyvodit, poskytuje pevný základ pro předpoklad, že obecně je poskytování všeobecné zdravotní péče dosažitelným cílem i v chudších zemích. Nejistá sláva: V knize, kterou jsem napsal společně s Jeanem Drèzem, se zabývám tím, jak lze převážně chaotický systém zdravotní péče v této zemi výrazně zlepšit, pokud se poučíme z vysoce výkonných zemí v zahraničí a také z kontrastních výsledků různých států v rámci Indie, které provádějí odlišnou zdravotní politiku.
V posledních třech desetiletích se různé studie zabývaly zkušenostmi zemí, kde je účinná zdravotní péče poskytována za nízké náklady většině obyvatel. Mezi místa, kterým byla nejprve věnována podrobná pozornost, patřily Čína, Srí Lanka, Kostarika, Kuba a indický stát Kérala. Od té doby se příklady úspěšného UHC – nebo něčeho, co se mu blíží – rozšířily a byly kriticky zkoumány odborníky na zdravotnictví a empirickými ekonomy. Dobré výsledky všeobecné péče, která nezpůsobuje bankrot ekonomiky – ba právě naopak – lze pozorovat na zkušenostech mnoha dalších zemí. Patří mezi ně i pozoruhodné úspěchy Thajska, které má již půldruhého desetiletí silný politický závazek poskytovat levnou a spolehlivou zdravotní péči pro všechny.
Thajská zkušenost s univerzální zdravotní péčí je příkladná, a to jak v pokroku v oblasti všeobecného zdraví, tak ve snižování nerovností mezi třídami a regiony. Před zavedením všeobecného zdravotního pojištění v roce 2001 byla poměrně dobře pojištěna asi čtvrtina obyvatel. Do této privilegované skupiny patřili dobře situovaní státní zaměstnanci, kteří měli nárok na systém zdravotních dávek pro státní zaměstnance, a zaměstnanci v soukromém organizovaném sektoru, kteří měli od roku 1990 povinný systém sociálního zabezpečení a dostávali určité státní dotace. V devadesátých letech se objevily některé další programy státních dotací, které se však ukázaly jako žalostně nedostatečné. Většina obyvatelstva se musela i nadále spoléhat převážně na platby za lékařskou péči z vlastního kapesného. V roce 2001 však vláda zavedla „univerzální program 30 bahtů“, který se poprvé vztahoval na všechny obyvatele a zaručoval, že pacient nebude muset za lékařskou péči platit více než 30 bahtů (asi 60 pencí) za návštěvu (pro chudší vrstvy – asi čtvrtinu obyvatelstva – platí výjimka ze všech poplatků).
Výsledkem všeobecného zdravotního pojištění v Thajsku je výrazný pokles úmrtnosti (zejména kojenecké a dětské úmrtnosti, kdy kojenecká úmrtnost dosahuje pouhých 11 na 1000 obyvatel) a pozoruhodný nárůst průměrné délky života, která nyní činí více než 74 let při narození – což jsou na chudou zemi velké úspěchy. Došlo také k překvapivému odstranění historických rozdílů v kojenecké úmrtnosti mezi chudšími a bohatšími regiony Thajska, a to do té míry, že nízká kojenecká úmrtnost v Thajsku je nyní společná pro chudší i bohatší části země.
Můžeme se také poučit z toho, čeho bylo dosaženo ve Rwandě, kde bylo zlepšení zdravotnictví díky všeobecnému pokrytí překvapivě rychlé. Země poničená genocidou v roce 1994 se obnovila a vytvořila inkluzivní zdravotní systém pro všechny s národní politikou zaměřenou na rovnost, která se soustředí na sociální soudržnost a rozvoj zaměřený na lidi. Předčasná úmrtnost prudce klesla a střední délka života se od poloviny 90. let 20. století skutečně zdvojnásobila. Po pilotních pokusech ve třech okresech s komunitním zdravotním pojištěním a systémem financování založeným na výkonnosti bylo v letech 2004 a 2005 rozšířeno pokrytí zdravotní péče na celou zemi. Jak uvádí rwandská ministryně zdravotnictví Agnes Binagwaho, americký lékařský antropolog Paul Farmer a jejich spoluautoři v knize Rwanda 20 Years on: V červenci 2014 byl v časopise Lancet publikován článek Investing in Life (Investice do života): „Investice do zdraví podnítily společný hospodářský růst, protože občané žijí déle a s větší schopností věnovat se životu, kterého si váží.“
Zkušenosti mnoha dalších zemí rovněž nabízejí dobré poučení, od Brazílie a Mexika (které nedávno zavedly UHC s přiměřeným úspěchem) po Bangladéš a indické státy Himáčalpradéš a Tamilnádu (s pokrokem směrem k univerzálnímu pokrytí, kterého již dosáhla Kerala). Bangladéšský pokrok, který byl rychlý, jasně ukazuje, jak je účinné přisoudit ženám významnou roli při poskytování zdravotní péče a vzdělávání, v kombinaci s úlohou, kterou hrají zaměstnankyně při šíření znalostí o účinném plánování rodiny (míra porodnosti v Bangladéši prudce klesla z hodnoty výrazně přesahující pět dětí na pár na 2,2 dítěte, což je poměrně blízko náhradní úrovni 2,1 dítěte). Abychom oddělili další empiricky pozorovaný vliv, Tamil Nadu ukazuje výhody efektivně řízených veřejných služeb pro všechny, i když nabízené služby mohou být relativně skromné. Obyvatelstvo Tamilnádu má například velký prospěch ze skvěle fungující služby polodenního stravování ve školách a z rozsáhlého systému výživy a zdravotní péče o děti v předškolním věku.
Těžko si nevšimnout, že seriózní pokusy o zavedení všeobecné zdravotní péče – nebo dokonce směřování k ní – mohou přinést nápadné odměny. Zdá se, že mezi rozhodující složky úspěchu, které vyplynuly z těchto studií, patří pevné politické odhodlání poskytovat všeobecnou zdravotní péči, provozovat funkční základní zdravotní péči a preventivní služby pokrývající co největší část populace, věnovat vážnou pozornost dobré správě ve zdravotnictví a pomocných veřejných službách a zajistit účinné školní vzdělávání pro všechny. A co je možná nejdůležitější, znamená to zapojit ženy do poskytování zdravotní péče a vzdělávání v mnohem větší míře, než je v rozvojovém světě obvyklé.
Lze si však položit otázku: Jak se stane všeobecná zdravotní péče dostupnou v chudých zemích? Jak si vlastně UHC mohly dovolit ty země nebo státy, které narazily na rozšířené a zakořeněné přesvědčení, že chudá země musí nejprve zbohatnout, aby byla schopna pokrýt náklady na zdravotní péči pro všechny? Údajný argument zdravého rozumu, že pokud je země chudá, nemůže zajistit UHC, je však založen na hrubé a chybné ekonomické argumentaci.
Prvním – a možná nejdůležitějším – faktorem, který odpůrci přehlížejí, je skutečnost, že na základní úrovni je zdravotní péče velmi náročná na pracovní sílu a v chudé zemi jsou mzdy nízké. Chudá země má sice méně peněz na zdravotní péči, ale také musí vydávat méně peněz na poskytování stejných služeb náročných na pracovní sílu (mnohem méně, než kolik by musela platit bohatší ekonomika s vyššími mzdami). Nezohlednění důsledků velkých mzdových rozdílů je hrubým přehlédnutím, které zkresluje diskusi o dostupnosti pracovně náročných činností, jako je zdravotní péče a vzdělávání, v ekonomikách s nízkými mzdami.
Za druhé, to, kolik zdravotní péče může být poskytnuto všem, může záviset na ekonomických možnostech země, ale cokoli je v rámci možností země dostupné, může být přesto účinněji a spravedlivěji zajištěno prostřednictvím všeobecného pokrytí. Vzhledem k velmi nerovnoměrnému rozdělení příjmů v mnoha ekonomikách může dojít k závažné neefektivitě i nespravedlnosti, pokud se rozdělení zdravotní péče ponechá zcela na možnostech jednotlivých lidí koupit si lékařské služby. UHC může přinést nejen větší spravedlnost, ale také mnohem větší celkové zdravotní úspěchy národa, protože náprava mnoha nejsnáze léčitelných nemocí a prevence onemocnění, kterým se lze snadno vyhnout, se v rámci systému „out-of-pocket“ vynechává, protože chudí si nemohou dovolit ani velmi elementární zdravotní péči a lékařskou péči.
Je třeba zde také poznamenat, jak bohatě ilustrují evropské příklady, že poskytování UHC je slučitelné s umožněním nákupu nadstandardních služeb pro zvláště majetné (nebo ty, kteří mají nadstandardní zdravotní pojištění), a požadavky UHC je třeba odlišit od etiky usilování o úplnou rovnost. Tím nepopírám, že co největší náprava nerovnosti je důležitou hodnotou – téma, o kterém jsem psal po mnoho desetiletí. Snižování ekonomické a sociální nerovnosti má také instrumentální význam pro dobré zdraví. Definitivní důkaz o tom podávají práce Michaela Marmota, Richarda Wilkinsona a dalších o „sociálních determinantách zdraví“, které ukazují, že hrubé nerovnosti poškozují zdraví slabších vrstev společnosti, a to jak tím, že podkopávají jejich životní styl, tak tím, že jsou náchylní ke škodlivým vzorcům chování, jako je kouření a nadměrné pití alkoholu. Nicméně etiku všeobecného zdravotního pojištění je třeba odlišit od hodnoty odstranění nerovností obecně, což by vyžadovalo mnohem radikálnější ekonomické a sociální změny, než jaké vyžaduje všeobecné zdravotní pojištění. Zdravotní péči pro všechny lze realizovat poměrně snadno a byla by škoda odkládat její dosažení až do doby, kdy ji bude možné spojit se složitějším a obtížnějším cílem odstranění všech nerovností.
Zatřetí, mnohé lékařské a zdravotnické služby jsou sdílené, místo aby je využíval výhradně každý jednotlivec zvlášť. Například epidemiologický zásah zasahuje mnoho lidí, kteří žijí ve stejné čtvrti, spíše než pouze jednu osobu najednou. Zdravotní péče má tedy silné prvky toho, čemu se v ekonomii říká „kolektivní statek“, který je obvykle velmi neefektivně alokován čistě tržním systémem, jak o tom obšírně hovořili ekonomové jako Paul Samuelson. Pokrytí více lidí dohromady může někdy stát méně než pokrytí menšího počtu lidí jednotlivě.
Za čtvrté, mnoho nemocí je infekčních. Všeobecné pokrytí zabraňuje jejich šíření a snižuje náklady díky lepší epidemiologické péči. Tento bod, aplikovaný na jednotlivé regiony, je uznáván již velmi dlouho. Vítězství nad epidemiemi bylo ve skutečnosti dosaženo tím, že v regionech, kde se šíření infekce řeší, nebyl nikdo ponechán bez léčby. Přenos nákazy z regionu do regionu – a samozřejmě ze země do země – rozšířil v posledních letech platnost tohoto argumentu.
Právě nyní vyvolává pandemie eboly poplach i v částech světa vzdálených od místa jejího vzniku v západní Africe. Například Spojené státy podnikly mnoho nákladných kroků, aby zabránily šíření eboly v rámci svých vlastních hranic. Kdyby v zemích původu nemoci existovalo účinné UHC, mohl být tento problém zmírněn nebo dokonce odstraněn. Kromě lokálních výhod plynoucích z existence UHC v dané zemi existují tedy i výhody globální. Výpočet konečných ekonomických nákladů a přínosů zdravotní péče může být mnohem složitějším procesem, než by se mohlo zdát odpůrcům univerzality.
Při neexistenci přiměřeně dobře organizovaného systému veřejné zdravotní péče pro všechny je mnoho lidí postiženo předraženou a neefektivní soukromou zdravotní péčí. Jak analyzovalo mnoho ekonomů, zejména Kenneth Arrow, v oblasti lékařské péče nemůže existovat dobře informovaná konkurenční tržní rovnováha, a to z důvodu toho, co ekonomové nazývají „asymetrická informace“. Pacienti obvykle nevědí, jakou léčbu na své potíže potřebují, jaký lék by na ně zabíral, nebo dokonce co přesně jim lékař jako lék podává. Na rozdíl od trhu s mnoha komoditami, jako jsou košile nebo deštníky, kupující lékařské péče ví mnohem méně než prodávající – lékař, a to narušuje efektivitu tržní konkurence. To platí i pro trh zdravotního pojištění, protože pojišťovny nemohou plně znát zdravotní stav pacientů. To činí trhy soukromého zdravotního pojištění nevyhnutelně neefektivními, a to i z hlediska úzké logiky tržní alokace. Navíc je zde mnohem větší problém, že soukromé pojišťovny, pokud nejsou omezovány regulacemi, mají silný finanční zájem na vyloučení pacientů, kteří jsou považováni za „vysoce rizikové“. Ať tak či onak, vláda se musí aktivně podílet na tom, aby UHC fungovalo.
Problém asymetrických informací se týká i samotného poskytování zdravotnických služeb. Díky němu je možnost vykořisťování relativně neznalých pravděpodobným důsledkem i v případě, že na trhu existuje hojná konkurence. A když je nedostatek zdravotnického personálu, takže ani konkurence není velká, může to situaci kupujícího lékařské péče ještě zhoršit. Pokud navíc poskytovatel zdravotní péče není sám vzdělaný (jak je tomu často v mnoha zemích s nedostatečným zdravotnickým systémem), situace se ještě zhoršuje. Výsledkem je, že při neexistenci dobře organizovaného veřejného zdravotnického systému, který by pokrýval všechny, zůstává mnoho pacientů, kterým je odepřena jakákoli alternativa, zranitelných vůči zneužívání bezohlednými jedinci, kteří robustně kombinují podvody a šarlatánství
Přestože se s takovými žalostnými podmínkami setkáváme v řadě zemí, existují i jiné země (nebo státy v rámci zemí), které, jak již bylo řečeno, demonstrují přínosy toho, že mají fungující všeobecný systém veřejného zdravotnictví – s lepšími zdravotními výsledky a také větším rozvojem lidských schopností. V některých zemích – například v Indii – vidíme oba systémy fungovat vedle sebe v různých státech v rámci země. Stát jako Kérala poskytuje poměrně spolehlivou základní zdravotní péči pro všechny prostřednictvím veřejných služeb – Kérala byla před několika desetiletími průkopníkem UHC v Indii, a to prostřednictvím rozsáhlých veřejných zdravotnických služeb. S tím, jak obyvatelstvo Kéraly bohatlo – částečně v důsledku všeobecné zdravotní péče a téměř všeobecné gramotnosti -, se nyní mnoho lidí rozhodlo platit více a mít další soukromou zdravotní péči. Protože však tyto soukromé služby musí konkurovat tomu, co poskytuje stát, a musí si počínat ještě lépe, aby ospravedlnily své poplatky v regionu s rozšířenými lékařskými znalostmi a lékařskými příležitostmi, kvalita soukromých lékařských služeb tam bývá také lepší než tam, kde neexistuje konkurence veřejných služeb a kde je nízká úroveň veřejného vzdělání. Naopak státy jako Madhjapradéš nebo Uttarpradéš dávají hojné příklady vykořisťovatelské a neefektivní zdravotní péče pro většinu obyvatelstva. Není divu, že lidé žijící v Kérale žijí mnohem déle a mají mnohem nižší výskyt nemocí, kterým lze předcházet, než lidé ze států jako Madhjapradéš nebo Uttarpradéš.
Systém všeobecné zdravotní péče má také tu výhodu, že se může zaměřit na životně potřebnou – ale často opomíjenou – primární lékařskou péči a na relativně levnou ambulantní péči, pokud se nemoci dostane včasné pozornosti. Při absenci systematické péče pro všechny se nemoci často nechávají rozvinout, což způsobuje, že jejich léčba je mnohem dražší a často zahrnuje hospitalizaci, například operaci. Zkušenosti z Thajska jasně ukazují, jak může potřeba dražších zákroků prudce klesnout při plnějším pokrytí preventivní péče a včasné intervence. Dobrá zdravotní péče vyžaduje systematickou a komplexní pozornost a při absenci dostupné zdravotní péče pro všechny se nemoci léčí mnohem obtížněji a mnohem nákladněji. Je-li pokrok v oblasti spravedlnosti jednou z odměn za dobře organizovanou všeobecnou zdravotní péči, je zvýšení účinnosti lékařské péče jistě další.
Důvody pro všeobecné zdravotní pojištění jsou často podceňovány kvůli nedostatečnému ocenění toho, co může dobře organizovaná a dostupná zdravotní péče pro všechny udělat pro obohacení a zlepšení lidských životů. Jedna věc je smířit se s tím, že svět možná v tuto chvíli nemá zdroje a obratnost, aby poskytl všem tu nejlepší lékařskou péči, ale to není důvodem k tomu, abychom přestali hledat způsoby, jak k tomu právě přistoupit, ani důvodem k tomu, abychom odmítli poskytnout všem to, co lze snadno poskytnout již nyní. V této souvislosti je také třeba mít na paměti důležitou připomínku obsaženou v knize Paula Farmera Pathologies of Power: Health, Human Rights and the New War on the Poor (Patologie moci: Zdraví, lidská práva a nová válka proti chudým): „Tvrzení, že žijeme v éře omezených zdrojů, nezmiňují, že tyto zdroje jsou nyní náhodou méně omezené než kdykoli předtím v lidských dějinách.“
Kromě toho musíme vzít na vědomí dvojí úlohu zdravotní péče, která přímo zlepšuje náš život – snižuje naše zbídačení způsobem, který má význam pro všechny lidské bytosti – a také pomáhá odstraňovat chudobu, posuzovanou i z čistě ekonomického hlediska. Ke snížení ekonomické chudoby dochází částečně v důsledku vyšší produktivity zdravého a vzdělaného obyvatelstva, která vede k vyšším mzdám a větším odměnám za efektivnější práci, ale také proto, že díky UHC je méně pravděpodobné, že by zranitelné, nepojištěné osoby přišly o střechu nad hlavou kvůli zdravotním výdajům, které jsou daleko nad jejich možnosti. I v tomto případě zkušenosti Thajska ukazují, jak rychle může po zavedení UHC klesnout chudoba způsobená náklady na zdravotní péči.
Vzájemnou podporu, kterou mohou zdravotní péče a hospodářský rozvoj poskytovat, velmi rozsáhle ukázaly výsledky politik orientovaných na UHC v jihovýchodní Asii, od Japonska po Singapur. Komplementární povahu pokroku ve zdravotnictví a hospodářského pokroku ilustrují také srovnávací zkušenosti různých států v rámci Indie. Vzpomínám si, jak jsem byl před 40 lety napomenut, když jsem mluvil na podporu úsilí státu Kérala o státem podporovanou zdravotní péči pro všechny. Bylo mi důrazně řečeno, že tato strategie nemůže fungovat, protože Kérala byla tehdy jedním z nejchudších států Indie. Teze o nedostupnosti však byla z důvodů, o nichž jsme již hovořili, mylná. Navzdory své chudobě dokázala Kérala realizovat účinný program UHC, který významně přispěl k tomu, že má kromě jiných zdravotních úspěchů nejdelší průměrnou délku života v Indii a nejnižší kojeneckou a dětskou úmrtnost. Kromě těchto takzvaných „sociálních úspěchů“ však bylo možné již v těchto počátcích tvrdit – navzdory opovržení ze strany odpůrců UHC – že s pomocí vzdělanější a zdravější pracovní síly bude Kérala schopna rychleji růst i z čistě ekonomického hlediska. Koneckonců neexistují tak silné vlivy na zvyšování produktivity práce jako zdraví, vzdělání a vytváření dovedností – základní spojení, kterému Adam Smith věnoval velkou pozornost.
To se skutečně stalo. Dříve chudý stát Kérala se všeobecnou zdravotní péčí a všeobecným školstvím má nyní nejvyšší příjem na obyvatele ze všech indických států. Tamilnádu a Himáčalpradéš, které učinily významné kroky směrem k zajištění vzdělání a základní zdravotní péče pro všechny, obdivuhodně pokročily a nyní patří pevně mezi bohatší indické státy.
Existuje tedy mnoho důkazů o tom, že všeobecná zdravotní péče nejen mocně posiluje zdraví lidí, ale její přínosy jdou daleko za hranice zdraví. Mezi zdravím a ekonomickou výkonností skutečně existuje silný vztah a máme všechny důvody založit veřejnou politiku na správném pochopení povahy a dosahu této jednoznačně pozitivní vzájemné závislosti. Vzhledem k zásadnímu významu zdraví pro lepší život a zvyšování lidských schopností v tom není žádné tajemství.
.