Hemoglobin, nikoli hematokrit, by měl být preferovaným parametrem pro hodnocení anémie u renálních pacientů

Sir,

Optimální hladina hematokritu (Hct), která minimalizuje kardiovaskulární riziko u pacientů s ledvinami, je v poslední době předmětem diskusí , přičemž studie poskytují zjevně protichůdné výsledky. Přesné a reprodukovatelné laboratorní sledování stupně anémie je nezbytné, má-li být provedeno platné srovnání údajů získaných v různých renálních centrech.

Tradičně byla anémie při onemocnění ledvin sledována a léčena výhradně pomocí Hct, ale hemoglobin (Hb) je považován za stejně užitečný a tyto testy byly používány zaměnitelně. Znepokojily nás zprávy týkající se relativní přesnosti Hct pro screening anémie a dokončili jsme několik srovnání hodnot Hct analyzovaných pomocí různých metod. Všechny vzorky krve byly odebrány do kyseliny dipotassiumethylenediaminetraoctové (K2EDTA) a byly analyzovány do 5 hodin od venepunkce.

Nejprve jsme porovnali hodnoty Hb a Hct 46 čerstvých diagnostických vzorků krve pomocí našeho „domácího“ cytometru Coulter STKS (Coulter Electronics, Hialeah, FL) a také cytometru H2 (Technicon Instruments Corp). Všechny cytometry počítají Hct nepřímo tím, že nejprve elektronicky odhadnou střední objem buněk (MCV), ale STKS a H2 používají různé principy činnosti: populární impedanční princip stanovení velikosti buněk a nověji dostupnou technologii dvouúhlového rozptylu světla na izoobjemově sférických červených krvinkách. Oba cytometry byly kalibrovány podle doporučení výrobců.

Hladiny Hct v plném krevním obraze naměřené na sekvenční diagnostické žádosti pomocí přístroje STKS (0,396±0,081, průměr±SD) se pohybovaly v rozmezí od 0,255 do 0,567 a při analýze párovým t-testem (P<0,0001) se významně lišily od hodnot získaných pomocí přístroje Technicon H2 (0,416±0,080). Současné koncentrace Hb u stejných vzorků (13,9±3,0, resp. 13,6±3,1) se významně nelišily (P=>0,17).

Poté jsme porovnali automatizované hodnoty Hct (STKS Coulter) s manuální mikrohematokritovou centrifugační metodou a radioizotopovou diluční metodou, kdy jsme použili jodovaný (125I) lidský sérový albumin. Metoda mikrohematokritu byla standardem schváleným Národním výborem pro klinické laboratorní standardy (NCCLS). Délka mikrokapilárního sloupce červených krvinek pro každý vzorek krve byla přesně změřena (n=5, CV% <2) pomocí mikroskopie. Vzorky krve (n=121) byly vybrány tak, aby měly široké rozmezí hodnot Hct (0,215-0,664) podle STKS a 60 z nich bylo mikrocytárních (MCV <80 fl). Získané hodnoty Hct byly 0,438±0,105 (průměr±SD) u centrifugované, 0,403±0,107 u automatizované cytometrické a 0,421±0,113 u izotopové ředicí metody analýzy. Výsledky všech tří metod se významně lišily pomocí párového t-testu (P<0,0001) a rozdíly jsou vyjádřeny v tabulce 1.

Technické důvody specifičnosti metody stanovení hodnot Hct jsou složité . Stručně řečeno, cytometry nejsou zařízení pro přímé měření, ale komparátory, které jsou kalibrovány pomocí normálních buněk. Při elektronickém stanovení velikosti erytrocytů s nedostatkem železa může docházet k chybám, protože buněčné membrány jsou méně pružné a střední buněčný hemoglobin (MCH) je ve srovnání s normálním snížen . Značné odchylky Hct byly již dříve zaznamenány u vzorků krve ledvin při použití cytometrů s různými principy činnosti . Velikost těchto abnormálních buněk je při použití tradičních centrifugačních metod vždy nadhodnocena v důsledku zvýšení objemu plazmy zachycené v koloně červených krvinek (tabulka 1) a je třeba ji upravit. Domnívali jsme se, že izotopový přístup, i když je zdlouhavý, poskytne nejpřesnější (100%) měření objemu červených krvinek (tabulka 1).

Na druhé straně se koncentrace Hb měří přímo pomocí jednoduchých kolorimetrických metod, které jsou společné pro všechny analýzy, jak manuální, tak automatizované. Měření hemoglobinu se přesně a precizně kalibruje pomocí referenční metody kyanmethemoglobinu, pro kterou jsou k dispozici mezinárodní referenční přípravky. Vzhledem k dostupnosti těchto mezinárodních referenčních standardních přípravků a díky přímočarosti a jednoduchosti metodiky stanovení považujeme Hb za lepší než Hct pro sledování anémie. Pro měření Hct takové referenční standardy neexistují a výsledky měření Hct jsou specifické pro danou metodu. Tento bod je zdůrazněn skutečností, že komerční krevní přípravky pro kontrolu kvality pro kalibraci cytometrů, jako je CBC-Tech (R and D Systems, Inc, Minneapolis, MN), poskytují tabulky cílových hodnot Hct (a MCV), které jsou specifické pro danou metodu (nebo přístroj) a výrazně se liší; odpovídající cílové hodnoty Hb jsou prakticky totožné.

Další výhodou Hb pro monitorování anémie je jeho relativní stabilita po venepunkci. Hodnoty Hct se zvyšují se stářím vzorku krve v důsledku absorpce extracelulární tekutiny, zatímco hladiny Hb nikoliv. Tento bod byl zdůrazněn v nedávno publikované multicentrické studii normálního hematokritu v Severní Americe, kde byly krevní vzorky zpracovávány v jedné centrální laboratoři a hodnoty Hct pro příchozí vzorky (některé starší) byly odvozeny z hodnot Hb vynásobením 3, aby se vyloučilo nadhodnocení Hct.

Důležitým poselstvím pro nefrology je, že Hb je vždy lepší než Hct pro monitorování anémie při onemocnění ledvin, protože jej lze měřit s větší přesností jak v rámci laboratoří, tak mezi nimi. Hemoglobin i Hct jsou vynikajícími koreláty anémie a dobře spolu korelují. Výsledky Hct jsou však specifické pro danou metodu, zatímco výsledky Hb nikoli. Kromě toho může nedostatek železa zvýšit rozdíly mezi výsledky různých technik měření Hct. Měření hemoglobinu je stejně málo ovlivněno proměnnými, jako je stav hydratace pacientů s ledvinami, jako je ovlivněno tvarem červených krvinek. V důsledku toho monitorování Hb umožňuje jemnější kontrolu klinického managementu jednotlivých pacientů s ledvinami a mělo by usnadnit provádění validních srovnání mezi klinickými údaji získanými v různých renálních centrech.

.