Termín „neurogenní střevo“ zahrnuje projevy střevní dysfunkce vyplývající ze senzorických a/nebo motorických poruch1 v důsledku centrálního neurologického onemocnění nebo poškození. Neurogenní střevní dysfunkce (NBD) se vyskytuje zejména u pacientů s poraněním míchy (SCI), rozštěpem páteře a roztroušenou sklerózou (RS) a bylo zjištěno, že se u těchto stavů postupně zhoršuje.2-4 Mezi její hlavní příznaky patří zácpa, fekální inkontinence (FI),5 obtíže s vyprazdňováním nebo jejich kombinace.4,6-8
O významném dopadu NBD na život pacienta svědčí množství pacientů, kteří uvádějí střevní příznaky. Například přibližně 95 % pacientů se SCI uvádí zácpu,5 75 % uvádí alespoň jednu epizodu FI ročně, zatímco 5 % uvádí každodenní výskyt inkontinence. Prevalence zácpy a/nebo FI u pacientů s RS se pohybuje od 20 % do 73 %.9,10 Podobně vysoký výskyt FI v rozmezí od 30 % do 50 % byl zaznamenán u pacientů s Parkinsonovou chorobou (PD). Není pochyb o tom, že NBD ovlivňuje jak fyzické, tak psychické aspekty kvality života a její včasné rozpoznání a léčba jsou životně důležité.
Patofyziologie
Poškození míchy nebo mozku může přerušit nervové dráhy. Místo a závažnost takového poškození jsou klíčovými faktory určujícími funkci kolorekta a povahu a rozsah následných příznaků. Je však třeba mít na paměti, že příznaky není vždy snadné určit a mohou se s časem měnit. Například u roztroušené sklerózy se často vyskytují mnohočetná poškození, která se v průběhu času stále mění, a u SCI není v počátečních stadiích často jasná přesná úroveň poškození v důsledku míšního šoku, který může trvat až 6 týdnů. Navíc nervový systém, který je komplexním útvarem, nemá vždy ustálený klinický obraz, a to ani při stejných vzorcích onemocnění nebo úrazů. Obecně se neurogenní střevní symptomy dělí na dva vzorce v závislosti na úrovni onemocnění nebo poranění, které se nachází nad nebo pod conus medullaris.
Supraspinální porucha – „syndrom horního motorického neuronu střeva“ nebo „hyperflexické střevo“
Tento vzorec se vyskytuje u pacientů, kteří mají onemocnění/poranění nad conus medullaris a zahrnuje ztrátu supraspinálního inhibičního vstupu, což vede k hypertonii tlustého střeva. Zvýšení tonu stěny tlustého střeva, pánevního dna a konečníku má za následek sníženou poddajnost tlustého střeva, hyperaktivní segmentální peristaltiku a nedostatečně aktivní propulzní peristaltiku.11-13 Vzhledem k tomu, že peristaltika a haustrální pohyby jsou méně účinné, zpomaluje se tranzit v celém tlustém střevě.14-16 Spastický zúžený stav zevního análního svěrače (EAS) situaci dále zhoršuje tím, že způsobuje retenci stolice. Kombinace těchto fyziologických reakcí na suprakontinentní poranění způsobuje, že zácpa je dominantním střevním příznakem.
Intrakontinentní porucha – „typ dolního motorického neuronu“ nebo „areflexní střevo“
Intrakontinentní léze jsou důsledkem narušení autonomních motorických nervů v důsledku poškození těl parasympatických buněk v conus medullaris nebo jejich axonů v cauda equina. To je charakterizováno ztrátou kolorektálního tonu a oslabením rektoanálního inhibičního reflexu, což má za následek
cyklický vzorec necitlivého plnění konečníku a progresivní rektální distenze, která nakonec vede k FI.5 Inkontinenci navíc nepomáhá ani snížení klidového a stiskacího tlaku v důsledku ochablých análních svěračů a laxnosti svalů pánevního dna, které umožňují nadměrný sestup pánevního obsahu zmenšujícího anorektální úhel a otevírajícího rektální lumen.13
Klinické rysy
NBD, jak známo, omezuje každodenní aktivity a pacienty ještě více limituje, takže se cítí izolovaní a upoutaní na domov.17 U postiženého pacienta mohou být přítomny oba konce spektra; zácpa i FI.
Zácpa způsobuje značné potíže, zejména kvůli s ní spojeným příznakům nadýmání břicha, bolesti a nevolnosti. Zácpa s poruchou dechových funkcí jako při vysokém stupni SCI může dokonce vést k potížím s dýcháním způsobeným sníženou exkurzí bránice. chronická zácpa může také vést k prolapsu konečníku, což může v závislosti na závažnosti vést k pocitu neúplného vyprázdnění nebo inkontinenci. Dalšími následky zácpy jsou hemeroidy a anální trhliny. Zatímco hemoroidy obvykle způsobují chronickou ztrátu krve a svědění perianální oblasti, mohou také způsobovat bolest podobnou anální fisuře. Bolest způsobená oběma těmito stavy může být natolik silná, že u citlivých pacientů vyvolá autonomní dysreflexii. Autonomní dysreflexie je lékařsky naléhavá, protože může vést k potenciálně život ohrožující hypertenzi u osob s SCI nad šestým hrudním obratlem. Jejím kardinálním příznakem je rychle se rozvíjející silná bolest hlavy, ale běžně jsou pozorovány i další příznaky, jako je zrudnutí, pocení a skvrnitost nad lézí. Akutní autonomní dysreflexie by měla být léčena sublingválním nifedipinem nebo glycerin trinitrátovou náplastí či sprejem ke kontrole krevního tlaku.
Druhým extrémem je FI, která představuje vlastní problémy. Obvykle vede k sociálním a hygienickým problémům, rozpadu kůže a zvýšenému výskytu infekcí močových cest. Je známo, že je to jeden z příznaků, který nejzávažněji ovlivňuje kvalitu života pacientů se SCI18 , protože může mít hluboký dopad na fyzické, psychické, sociální a sexuální funkce pacienta.19
Posouzení
Posouzení příznaků závisí na identifikaci všech alarmujících příznaků, které mohou znamenat zlovolnou střevní patologii, a také na zjištění, jaká byla funkce střev před nástupem příznaků NBD. Klinické hodnocení pomocí střevního deníku může pomoci objasnit každodenní zkušenosti a také potenciálně identifikovat spouštěcí faktory příznaků. Střevní
deník by měl obsahovat podrobnosti, jako je počet stolic za den, konzistence stolice, napínání při stolici a přítomnost bolesti břicha nebo nadýmání. Bristolskou stupnici stolice lze použít i samostatně k přesnému zdokumentování konzistence stolice, aby bylo možné formulovat vhodný plán léčby. Klíčové aktuální příznaky, které je třeba zaznamenat při odebírání anamnézy, jsou uvedeny v tabulce 1.20
Nurologické vyšetření může odhalit závažnost poranění nervového systému a úplnost poranění. Břicho by mělo být prohlédnuto na distenzi. Úplné fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat vyšetření konečníku, které kromě užitečných informací o přítomnosti hemeroidů nebo útvarů může poskytnout náhled na voluntární kontrakci v důsledku EAS a schopnost pacienta vyvolat dobrovolnou kontrakci puborektálních svalů.21 Je nezbytné zjistit, zda má jedinec hyperreflexní nebo areflexní střevo, aby bylo možné odpovídajícím způsobem přizpůsobit léčbu. Klinické příznaky, které mohou pomoci rozlišit mezi oběma stavy, jsou uvedeny v tabulce 2.
Pacienti s NBD mohou kromě změn ve střevní motilitě a kontrole svěračů trpět také zhoršenou pohyblivostí a obratností rukou, a to v důsledku koexistující patologie centrálního nervového systému.2 Proto by měla být posouzena také síla horních a dolních končetin pacienta; jeho rovnováha vsedě a schopnost přesunu; délka rukou, nohou a trupu pacienta a jeho hmotnost. Takové důkladné vyšetření umožní zjistit, zda je pacient schopen vykonávat každodenní úkony, včetně manipulace se stolicí, nebo zda by byla nutná asistence.
Kromě klinického vyšetření mohou být pro lékaře velmi užitečné diagnostické testy. Například rentgen břicha může být užitečný při potvrzení a kvantifikaci retence stolice a megakolon. Endoanální ultrazvuk může identifikovat defekt zevního nebo vnitřního análního svěrače a baryové klyzma nebo proktogram magnetické rezonance (MR) mohou diagnostikovat paradoxní kontrakce svěrače. Tyto předběžné znalosti mohou lékaři pomoci sestavit vhodný plán léčby přizpůsobený individuálním požadavkům. Anorektální fyziologické studie mohou pomoci získat informace o anorektálních pocitech. Digitální rektální vyšetření k posouzení síly kontrakcí svěračů a pinprickové posouzení perineální citlivosti však může ve většině případů odstranit potřebu formálních anorektálních fyziologických studií. Podobně není u většiny pacientů nutné měření tranzitu – potřebnou informaci poskytne kvantifikace frekvence nutkání (nutkání, které je denně nebo méně často, obvykle znamená pomalý tranzit).
Management Management střev při neurogenní střevní dysfunkci vyžaduje poskytnutí intervencí přizpůsobených individuálním potřebám s cílem zavést plánovanou a účinnou evakuaci střev a zabránit související morbiditě. Jedinci s hyperreflexním střevem mají neporušený reflexní oblouk mezi míchou a tlustým střevem/anorektem, a proto stimulace konečníku (chemicky nebo mechanicky) vede k evakuaci stolice. Naproti tomu jedinci s areflexním střevem vyžadují jemné Valsalvovy manévry a/nebo manuální evakuaci. Cílem je dosáhnout měkké konzistence stolice u hyperreflexního střeva, která napomáhá snadné evakuaci, a pevné stolice u areflexního střeva, aby se předešlo epizodám inkontinence. Ironií je, že přestože je NBD běžnou jednotkou, podle nedávného Cochraneova přehledu bylo v této oblasti provedeno jen velmi málo výzkumu.22 Důkazy, které jsou k dispozici, mají navíc podle autorů nízkou metodologickou kvalitu.
Závažnost NBD je nepřímo úměrná kvalitě života. Coggrave et al. zjistili, že dopad NBD u pacientů s SCI je významně větší než u jiných aspektů této poruchy.23 Pro léčbu neurogenního střeva existuje několik terapeutických přístupů, a přestože izolované strategie mohou sloužit jako výchozí bod, častěji se jedná o vícedimenzionální léčbu zahrnující různé léčebné modality. Postupný přístup k léčbě NBD je znázorněn na obrázku 1.
Stravovací návyky a změna životního stylu
Změna stravy tak, aby obsahovala vysoký obsah vlákniny, se obvykle doporučuje jako první krok v programu léčby střevní poruchy. Systematický přehled zabývající se chronickou idiopatickou zácpou, která není neurogenní, dospěl k závěru, že ačkoli několik studií prokázalo přínos používání rozpustné vlákniny u této skupiny pacientů, důkazy pro používání nerozpustné vlákniny jsou rozporuplné.25 Podobné výsledky uvedli Markland et al. ve svém přehledu více než 10 000 dospělých, kde zjistili příznivý vliv zvýšení příjmu tekutin, ale nikoliv vlákniny nebo cvičení při zvládání zácpy.26 Pokud se zaměříme konkrétně na jedince s NBD, série případů 11 pacientů se SCI zaznamenala spíše prodloužení než zkrácení tranzitního času tlustým střevem při užívání nerozpustné vlákniny.27 Subjekty však dostávaly dietu s velmi vysokým obsahem vlákniny bez řádného poradenství ohledně příjmu tekutin, a proto se nepředpokládá, že by výsledky byly relevantní pro klinickou praxi. Vzhledem k tomu, že nerozpustná vláknina může pomoci zvětšit objem a změkčit stolici, je rozumným přístupem upravit její příjem podle konzistence stolice.
Podobně jako na dietu neexistuje jednotný názor na účinky zvýšené fyzické aktivity při zvládání zácpy, neboť existuje několik studií, které ji podporují28-30 a několik studií, které jsou proti ní.26,31-33 Pokud je nám známo, nebyla provedena žádná studie zabývající se její účinností u jedinců s NBD.
Přes absenci silné důkazní základny pro tyto konzervativní intervence bylo zjištěno, že jsou u pacientů s neurogenním střevem užitečné.14 Podporujeme cíl vytvořit vzorec plánovaného vyprazdňování a vyčerpat konzervativní intervence spočívající v úpravě stravy a životního stylu, než se přikročí k farmakologickým intervencím. Úspěšný střevní režim bude obvykle založen na individuálních aktivitách a rutině, navíc s přihlédnutím k místně dostupným odborným znalostem a zdrojům. Obecně platí, že o plánované vyprazdňování je třeba se pokoušet jednou denně nebo ve střídavých dnech. Je však nezbytné nastavit frekvenci střevního programu podle střevních návyků jedince před úrazem. Například nastavení denního režimu vyprazdňování pro jedince, který před poraněním páteře otevíral střeva pouze dvakrát týdně, jednoduše nebude úspěšné. Dalším bodem, který je třeba vzít v úvahu při nastavování režimu, je to, že střevní kontrakce jsou maximální po probuzení a po jídle nebo teplém nápoji (gastrokolický reflex). Ačkoli pro jeho využití u NBD neexistují přesvědčivé důkazy,34,35 pacientům se přesto doporučuje využít gastrokolický reflex tím, že se 15-30 minut před pokusem o vyprázdnění střev nají nebo napijí.36
Masáž břicha
Masáž břicha se jako léčba chronické zácpy používala od konce 19. století, protože panovalo přesvědčení, že stimuluje peristaltiku.37 V průběhu let upadla v zapomnění, ale s přibývajícími důkazy začala znovu získávat na popularitě a údajně ji využívá 22-30 % pacientů s NBD.38,39
Ve studii s 24 pacienty se SCI vedla břišní masáž přidaná ke standardnímu střevnímu programu k významnému zkrácení tranzitního času tlustým střevem (90,60 ± 32,67 hodin oproti 72 ± 34,10 hodinám, p=0,035), břišní distenze (45,8 % oproti 12,5 %, p=0,035) a k významnému zkrácení doby průchodu tlustým střevem.008) a FI (41,7 % oproti 16,7 %, p=0,031), přičemž se zvýšila frekvence defekace (4,61 ± 2,17 oproti 3,79 ± 2,15, p=0,006).40 Další studie Alberse a kol. na sedmi pacientech s paraplegií sekundární po SCI rovněž zjistila příznivé účinky této techniky.41 McClung a kol. ve své studii na 30 pacientech s RS a zácpou zjistili zvýšení frekvence vyprazdňování u pacientů, kteří byli naučeni provádět břišní masáž, ve srovnání s kontrolní skupinou, které byly poskytnuty pouze rady týkající se střevní hygieny.42 Randomizovaná kontrolovaná studie zahrnující pacienty, kteří utrpěli cerebrovaskulární nehodu, zaznamenala snížení závažnosti zácpy a zvýšení frekvence vyprazdňování u skupiny, která dostávala břišní masáž.43
Přes důkazy, které ukazují, že se jedná o účinnou techniku, není zcela jasný mechanismus jejího působení. Bylo navrženo několik teorií, včetně aktivace receptorů střevního strečinku, což způsobuje zvýšení střevní a rektální kontrakce,44 vyvolání měřitelných vln kontrakce rektální svaloviny,45 zkrácení tranzitní doby tlustého střeva,40 stimulace parasympatického nervového systému, což vede ke zvýšení střevní sekrece a motility a uvolnění svěračů v trávicím traktu.46 Ať už je mechanismus jakýkoli, břišní masáž má jasnou výhodu v tom, že je levná, neinvazivní a bez rizika.
Perorální laxativa
Orální laxativa jsou dalším stupněm v léčbě NBD. Existují vysoce kvalitní údaje v podobě několika randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), které potvrzují příznivý účinek laxativ u jedinců s NBD. Ve dvou RCT bylo zjištěno, že polyetylenglykol (PEG/Makrogol) je lepší než laktulóza,47,48 což v obou studiích vedlo k vyšší frekvenci vyprazdňování (p<0,01 v první a p<0,002 ve druhé studii). Mezi další běžně používaná projímadla patří bisakodyl a senna (stimulátory tlustého střeva), dokusát (změkčovadlo stolice) a fybogel (tvořící objem). Zatímco osmotická a stimulační laxativa tvoří základ léčby, několik
dalších léků s různým mechanismem účinku vykazuje slibné výsledky. Jedním z takových léků je cisaprid, který působí jako agonista receptorů 5-HT4, a přestože bylo zjištěno, že zkracuje tranzitní čas tlustým střevem u pacientů s SCI49 a PD50 , téměř se přestal používat kvůli svým nežádoucím účinkům na srdce. Novější agonista receptorů 5-HT4, prukaloprid, prokázal zlepšení frekvence střevních pohybů za týden a významné zkrácení tranzitní doby tlustého střeva u pacientů s SCI.51
Neostigmin, prokinetikum, zprostředkovává vyprazdňování střev prostřednictvím zvýšení parasympatické stimulace střeva, což vede ke zvýšení peristaltiky. RCT na 13 pacientech se SCI zjistila zlepšení vyprazdňování stolice52 a dvojitě zaslepená zkřížená studie na sedmi pacientech se SCI zaznamenala zkrácení doby evakuace střev.53 Jeho nežádoucí účinky bradykardie a bronchokonstrikce jsou dobře známy a omezují jeho použití na nemocniční prostředí.52
Další léky, jako je lubiproston, aktivátor chloridových kanálů, a linaklotid, agonista receptoru guanylátcyklázy C, způsobují zvýšení sekrece tekutin do střeva. Vykazují slibné výsledky, ale k potvrzení jejich účinnosti u jedinců s NBD jsou zapotřebí další studie.
Digitální anální stimulace, čípky a klystýr
Digitální stimulace je zavedená technika používaná u jedinců s NBD k usnadnění evakuace střev. Tato technika vyžaduje, aby pacient nebo ošetřovatel zavedl do konečníku prst v rukavici, namazaný lubrikantem, a pohyboval jím rotačním způsobem. Funguje tak, že rozšiřuje anální kanál a uvolňuje puborektální sval, což vede ke zmenšení anorektálního úhlu. Obojí v podstatě vede ke snížení odporu při průchodu stolice, a tím napomáhá vyprazdňování střeva.
Shafik a kol. ve své studii na 11 pacientech zaznamenali kontrakce levého tračníku při distenzi rekta, které po anestezii rekta a análního kanálu chyběly. Nazvali jej rektokolický reflex.54 Bylo zjištěno, že tento rektokolický reflex je užitečný při iniciaci pohybu střev u jedinců se suprakonálními poruchami, nikoli však u jedinců s infrakonálními lézemi. Jiná studie na 18 zdravých osobách a devíti pacientech se SCI zjistila zvýšení rektálního tlaku u obou skupin s anální dilatací.55 Série případů šesti pacientů se SCI od Korstena et al. zaznamenala zvýšení frekvence peristaltických vln během digitální rektální stimulace (DRS) a v období bezprostředně po ukončení DRS. Toto zvýšení peristaltiky bylo doprovázeno vypuzováním baryové ovesné kaše, čímž byl podán důkaz o zvýšené levostranné motilitě tlustého střeva.56
Všeobecně lze říci, že DRS je bezpečná a účinná intervence, pouze se doporučuje šetrnost, aby nedošlo k poranění rektální sliznice57 a aby se zabránilo precipitaci autonomní dysreflexie.58 Pokud DRS nepomáhá poskytnout požadovanou symptomatickou úlevu, je rozšířena o použití čípků a klystýrů, kterým se dává přednost před manuální evakuací stolice. Běžně se používají čípky s glycerinem a bisakodylem, přičemž základem druhého jmenovaného je buď hydrogenovaný rostlinný olej, nebo PEG. Tři studie (jedna RCT dobré kvality) uvádějí lepší výsledky u čípků na bázi PEG.59-61 Čípky s hydrogenuhličitanem sodným (Lecicarbon E) uvolňují oxid uhličitý, který následně stimuluje aktivitu rektálního reflexu, jsou také běžně používány. Při použití těchto čípků bylo kromě menší potřeby asistence a zkrácení času stráveného péčí o stolici zaznamenáno klinicky významné snížení množství ošetřovatelského času. V případě, že čípky nepomáhají, byly použity klystýry. Bylo prokázáno, že dokusátové mini-klyzma je u NBD účinnější než glycerinové nebo bisakodylové čípky.59 Dalšími běžně používanými klyzmaty jsou citrát sodný a sorbitolová mikroklyzmata (Micralax®). Velkoobjemové fosfátové klystýry se běžně nepoužívají kvůli obtížím s retencí a riziku vyvolání autonomní dysreflexie.
Anální zátky
Anální zátky jsou jednorázová zařízení vyrobená z porézní pěny, která po umístění do análního kanálu rychle expanduje, čímž uzavře konečník. Vyrábějí se ve dvou velikostech a pacientům jsou obvykle podávány obě velikosti, aby si našli velikost, která poskytuje lepší symptomatickou kontrolu. Ačkoli byly provedeny RCT zabývající se jejich účinností, žádná z nich se netýkala neurogenních pacientů.62 Mezi vedlejší účinky zaznamenané v různých studiích patří pokračující únik stolice, ztráta zátky a lokální podráždění, přičemž poslední jmenované je u neurogenních pacientů neobvyklé. Jsou poměrně účinné při prevenci úniku stolice nebo plynu, pokud se jedná o malé množství. Nedávný systematický přehled zjistil, že ačkoli jsou k dispozici jen omezené údaje o jejich příznivých výsledcích, mohou být zátky užitečné při snižování inkontinence a s ní spojených problémů za předpokladu, že pacienti jejich používání tolerují a vytrvají v něm.63
Klyzma pro antegrádní kontinenci
Malone a jeho kolegové se proslavili vývojem této techniky antegrádní irigace střeva přes apendikostomii, která funguje jako kanál pro instilaci vody z vodovodu nebo osmotického činidla.64 Ventilový mechanismus zabraňuje úniku stolice skrze ni a zároveň umožňuje katetrizaci. Cékostomie může být použita u pacientů, kteří již dříve podstoupili apendicektomii. Zpočátku se používala u dětské populace65 , ale postupem času si získala oblibu u dospělých, u nichž byla zaznamenána více než 80% míra spokojenosti při průměrné době sledování 75 měsíců.66
Důkazy o její účinnosti jsou omezeny pouze na několik retrospektivních studií u dospělé populace, ale zjištěním všech těchto studií je vysoká míra spokojenosti a zlepšení kvality života po zákroku antegrádní kontinentní klyzma (ACE) u pacientů s neurogenním střevem (viz tabulka 3). Komplikace hlášené u ACE zahrnují stenózu, únik moči nebo neúčinnou léčbu symptomů, což vyžaduje opakování zákroku. Uvádí se, že míra konverze na stomii se pohybuje kolem 30 %.67
Alternativou k ACE je perkutánní endoskopická kolostomie (PEC), při níž je enterostomická rourka endoskopicky umístěna do levého tračníku a funguje jako irigační port. Studie 27 pacientů, kteří podstoupili PEC, uvádí symptomatické zlepšení u 80 % osob, které tento zákrok podstoupily.74
Transanální irigace
Transanální irigace (TAI) zahrnuje zavedení vody do tlustého střeva přes konečník s cílem napomoci evakuaci obsahu z konečníku a levého tračníku. Ačkoli se TAI praktikuje již od roku 1500 př. n. l., do moderní medicíny ji zavedli Shandling a Gilmour poté, co ji použili k dosažení kontinence stolice u dětí s rozštěpem páteře.75 K dispozici je několik komerčních zařízení s různou konstrukcí, ale pro účely tohoto článku jsme použili TAI jako širší termín (obrázek 2).
Použití TAI pro léčbu NBD zavedli Christensen et al. v roce 2006.76 Ve své randomizované kontrolované studii na 87 pacientech se SCI s NBD porovnávali použití TAI s konzervativní léčbou střev, a to po dobu 10 týdnů zkušebního období, a zjistili, že TAI je lepší. Výsledky jsou shrnuty v tabulce 4.
Bylo zjištěno, že TAI je užitečná také u neurologických onemocnění mimo těch, která postihují míchu. Naše skupina již dříve zaznamenala zlepšení zácpy a skóre FI o více než 50 % u 30 pacientů s RS po použití TAI, kteří nereagovali na maximální medikamentózní léčbu střevní dysfunkce.77 U jedinců trpících NBD sekundárně při PD bylo prokázáno, že TAI snižuje příznaky zácpy.78 Ne všichni pacienti budou na tuto léčbu reagovat příznivě. Mezi několik prediktivních faktorů, které se vztahují k úspěšnému výsledku, patří malý objem rekta při nutkání k defekaci, nízká maximální kapacita rekta, mužské pohlaví, smíšené symptomy zácpy a FI a prodloužená doba tranzitu tlustým střevem.78
Mezi absolutní kontraindikace patří anální stenóza, nedávná operace rekta, aktivní zánětlivé onemocnění střev, aktivní divertikulitida, kolorektální karcinom a ischemická kolitida.95,96 Hlavní komplikací spojenou s TAI je perforace střeva. Její výskyt je však poměrně nízký, odhaduje se, že riziko perforace vyvolané irigací je jedno na 50 000 (0,0002 %).79 Důležité je, že se nepředpokládá, že by toto riziko bylo kumulativní, k největšímu poškození dochází na počátku, zejména u špatně vybraných pacientů, kteří nebyli náležitě vyškoleni.97
Elektrostimulační terapie
Stimulátor předního kořene sakrálního nervu
Tento implantát stimulátoru předního kořene sakrálního nervu (SARS) byl poprvé popsán v roce 1982 Brindleyem a kol. a byl vyvinut ke kontrole urologických symptomů u pacientů se SCI.80 Skládá se z implantátu umístěného přes laminektomii L4 až S2. Přední kořeny S2 až S4 jsou umístěny uvnitř stimulátoru a připojeny k bloku přijímače, který je ovládán bezdrátovým zařízením.81 Ačkoli primárně působí na močový měchýř tím, že vyvolává mikci, potlačuje hyperaktivitu detruzoru a dyssynergii detruzorového svěrače,82 je známo, že stimuluje také peristaltiku v distálním tračníku a konečníku, čímž zvyšuje frekvenci defekace.83-85
Binnie a kol. zaznamenali významné zvýšení defekace u pacientů s SCI, kterým byl implantován SARS.84 Dále bylo zaznamenáno zlepšení střevních funkcí ve schopnosti spontánní evakuace, snížení potřeby manuální pomoci při defekaci a zlepšení kvality života.85,86 Užitečnost SARS jako možnosti léčby dysfunkce močového měchýře byla dobře prokázána, ale důkazů o jeho účinnosti při zvládání střevních funkcí je stále málo. Nedávný systematický přehled Worsoe et al. identifikoval pouze 14 prací, které se zabývaly použitím SARS při střevní dysfunkci. Uvádějí, že koncové body se v jednotlivých studiích lišily a v některých chyběly dobře definované koncové body.87
Sakrální neuromodulace
Podobně jako SARS byla pro zvládání urologických příznaků vyvinuta také stimulace sakrálního nervu (SNS). Trvalo více než deset let, než byla upravena pro střevní dysfunkce, přičemž první hlášená implantace pro FI proběhla v roce 1995. Jedná se o dvoufázový postup, přičemž první fáze
je zkušební období trvající 2-4 týdny, během něhož je stimulační elektroda umístěna na přední sakrální kořeny S2 nebo S3 přes sakrální foramina a připojena k externímu stimulátoru. Pokud má pacient uspokojivou odezvu, přistoupí k druhé fázi, kdy je implantována trvalá elektroda a generátor impulzů.
Ačkoli způsob účinku SNS není zcela objasněn, předpokládá se, že řídí FI stimulací somatického a autonomního nervového systému.88 Několik studií také předpokládá, že má vliv na centrální nervový systém.89,90,107,108 Předpokládá se, že jeho účinek v případě zácpy je způsoben zvýšenou frekvencí antegrádních tlakových sekvencí a vysokoamplitudových tlakových sekvencí. Jeho roli u neurogenních pacientů hodnotilo jen několik studií. Zatímco Schurch a kol. nezaznamenali žádné zlepšení symptomů pacientů po SNS u pacientů s kompletním SCI,91 několik studií prokázalo pozitivní klinický výsledek SNS u pacientů s nekompletním SCI. Jarret et al. studovali 13 pacientů s míšními inzulty (výhřez ploténky, trauma, spinální stenóza a stav po operaci) a zaznamenali snížení průměrného počtu epizod inkontinence z 9,33 (směrodatná odchylka 7,64) na počátku na 2,39 (SD 3,69) (p=0,012) po 12 měsících sledování. Zaznamenali také významné zlepšení (p=0,022) ve schopnosti odložit defekaci po SNS.92 Jiná studie 29 pacientů s neurogenní FI zaznamenala výrazné zlepšení nebo úplné obnovení kontinence u 28 pacientů po mediánu sledování 35 měsíců (rozmezí 3-71 měsíců) po SNS. Kromě toho bylo zaznamenáno zlepšení kvality života.93 Pacienti se syndromem kaudy equiny, kteří měli ochablou parézu análních svěračů, dosáhli po SNS rovněž zlepšení kontinence.94 Lombardi et al, ve své studii na 29 jedincích s NBD (12 se zácpou, 11 s FI) zaznamenali významné zlepšení Wexnerova skóre zácpy (p=<0,05) a Wexnerova skóre FI (p=<0,018).
Stimulace holenního nervu
Stimulaci holenního nervu lze provádět pomocí povrchových elektrod (transkutánní stimulace holenního nervu; TTNS) nebo jehlové elektrody (perkutánní stimulace holenního nervu; PTNS). Několik studií uvádí její účinnost při zvládání FI u pacientů bez neurogenního onemocnění, ale důkazy o jejím použití u NBD téměř neexistují. Mentes et al. zaznamenali zlepšení Wexnerova skóre inkontinence u dvou pacientů se SCI po PTNS.95 RCT Leroi et al. zahrnovala neurogenní pacienty, přičemž srovnávala TTNS s falešnou stimulací. Ačkoli nebyly prezentovány žádné specifické údaje nebo analýza specificky pro neurogenní pacienty, neuvádí významné zlepšení počtu epizod FI nebo anorektální fyziologie.96
Kolostomie/ileostomie
Tvorba stomie je obvykle vyhrazena jako poslední možnost řešení NBD po vyčerpání všech ostatních léčebných postupů. Studie prokázaly, že stomie pomáhá zkrátit dobu střevní úpravy,97-100 poskytuje nezávislost,98-99 snižuje počet hospitalizací100 a zlepšuje kvalitu života u neurogenních pacientů.97,100 Navíc byla zjištěna vysoká míra spokojenosti pacientů, z nichž většina by preferovala dřívější provedení zákroku.97 Randell a kol. ve své studii 52 pacientů se SCI dospěli k závěru, že neurogenní pacienti se stomií na tom nejsou hůře než pacienti bez stomie, pokud jde o jejich celkovou pohodu a kvalitu života.101
Při výběru kolostomie pro své pacienty musí mít lékaři na paměti, že stomie u neurogenních pacientů s sebou nese více komplikací než u ostatních pacientů.102 Dalším důležitým bodem, který je třeba mít na paměti, je to, že ačkoli stomie mohou být poměrně účinné při zkracování času stráveného péčí o střevo a při kontrole FI, nekorigují tranzitní čas tlustého střeva, a proto může být neustále vyžadováno proplachování stomie nebo používání projímadel.
Shrnutí
Postupný přístup ke střevní péči založený na systematickém hodnocení je účinný při zvládání rušivých střevních symptomů, které postihují většinu pacientů s centrálním neurologickým onemocněním. Konzervativní léčba je účinná u většiny pacientů, pouze u menšiny je třeba zvážit zatím ne zcela osvědčenou neuromodulační terapii nebo invazivní chirurgickou terapii.
.