Metody
SUBJEKTY
Pacienti odeslaní na hrudní kliniku nemocnice Belfast City Hospital s neproduktivním kašlem přetrvávajícím déle než tři týdny jako jediným respiračním příznakem byli zařazeni do studie. Všichni pacienti byli ve věku od 18 do 80 let, byli celoživotní nekuřáci a měli normální rentgenový snímek hrudníku a spirometrická měření. Vyloučeni byli pacienti s předchozím onemocněním hrudníku, jakýmkoli systémovým onemocněním, infekcí horních cest dýchacích během předchozích osmi týdnů nebo pacienti užívající inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu.
Studie byla schválena etickou komisí pro výzkum lékařské fakulty Královské univerzity v Belfastu a před účastí byl od všech subjektů získán písemný informovaný souhlas.
VYHODNOCENÍ PACIENTŮ
Po anamnéze a fyzikálním vyšetření byli pacienti požádáni, aby si po dobu dvou týdnů vedli záznam o ranní a večerní maximální výdechové rychlosti (PEFR) pomocí mini-Wrightova průtokoměru. Byl proveden histaminový provokační test podle metody tidal breathing podle Cockcrofta a kol.7 Počítačová tomografie (CT) vedlejších nosních dutin byla pořízena v koronální rovině a odečtena zkušeným radiologem (JTL) zaslepeným vůči příznakům pacientů. Vyšetření uší, nosu a krku (ORL) provedl konzultant ORL chirurg (CMS), rovněž zaslepený vůči příznakům pacientů, a hodnotil je následovně: 0 – žádné známky po-nosní kapavky; 1 – minimální podráždění po-nosní kapavkou; 2 – mírné podráždění po-nosní kapavkou; 3 – výrazné podráždění po-nosní kapavkou; a 4 – výrazné podráždění a hromadění hlenu.
Atopický stav byl založen na anamnéze a měření celkového IgE v séru a specifického IgE v séru na čtyři běžné inhalační alergeny (roztoče domácího prachu, smíšené trávy, směs epitelů a kočičí/psí srst) měřené radioalergosorbčním testem (RAST; Pharmacia Upjohn).
Monitorování pH jícnu bylo prováděno pomocí přístroje Synectics Digitrapper Mark II (Synectics Medical Ltd, Middlesex, UK). Po kalibraci byla sonda pH zavedena nosem, vysunuta a umístěna 5 cm nad horní hranici dolního jícnového svěrače, která byla identifikována pomocí manometrie. Pacient byl poté poučen, aby při nástupu kašle stiskl značku události, a bylo mu ukázáno, jak zaznamenat čas do deníku. Jícnové pH bylo zaznamenáváno po dobu minimálně 20 hodin a následující den byly informace na digitrapperu staženy do IBM kompatibilního počítače. Analýza byla provedena pomocí programu EsopHgram (Gastrosoft Inc, USA). Refluxní epizoda začala, když pH kleslo pod hodnotu 4, a skončila, když pH stouplo nad tuto hodnotu. Mělo se za to, že kašel a refluxní epizody spolu časově souvisejí, pokud se události vyskytly současně nebo do pěti minut po sobě.8
VYHODNOCENÍ ZÁVažnosti kašle
Při úvodní konzultaci bylo u každého pacienta zaznamenáno subjektivní hodnocení závažnosti příznaků kašle pomocí vizuální analogové stupnice (VAS). Byla použita 100mm hodnotící škála, na jejímž jednom konci bylo uvedeno „žádný problém“ a na druhém konci „nesnesitelný“. Pacienti pak byli instruováni, aby na stupnici vyznačili svislou značku odrážející závažnost jejich kašle. Vzdálenost od konce „žádný problém“ byla měřena v mm. Po ukončení léčby bylo měření VAS zopakováno. Kapsaicinová výzva ke kašli byla provedena podle dřívějšího popisu.6 Subjekty inhalovaly jednotlivé vdechy dvojnásobné koncentrace kapsaicinu náhodně střídané s vdechy fyziologického roztoku. Počet kašlů během minuty následující po inhalaci počítal pozorovatel. Zaznamenala se nejnižší koncentrace kapsaicinu, která vyvolala alespoň dvě zakašlání (C2), a výzva byla ukončena, když subjekt zakašlal pětkrát (C5) nebo vícekrát, nebo když byla podána nejvyšší koncentrace kapsaicinu (500 μM). Výzva byla opakována po ukončení léčby.
IDENTIFIKACE DIAGNOSTICKÝCH PODMÍNEK
Diagnózy byly zvažovány na základě konzistentní anamnézy a/nebo vyšetřování, ale byly uznány jako přispívající ke kašli pouze tehdy, když pacient hlásil uspokojivé zlepšení nebo úplné vymizení po období léčby specifické pro danou diagnózu. Uspokojivé zlepšení bylo zaznamenáno tehdy, když pacient uvedl, že kašel ustoupil do té míry, že již není obtěžující.
CUKROVÝ VARIANTNÍ KAŠEL (CVA)
Anamnéza kašle v noci, během cvičení nebo po něm, na studeném vzduchu nebo vyvolaného aerosoly nebo spreji naznačovala CVA. Diagnóza CVA byla přijata pouze v případě, že u pacientů byla prokázána hyperreaktivita dýchacích cest (PC20 ⩽8 mg/ml histaminu)7 a bylo hlášeno vymizení kašle nebo uspokojivé zlepšení po specifické léčbě, která byla následující: inhalace beklometason-dipropionátu 1 mg dvakrát denně (prostřednictvím spaceru Volumatic) spolu s inhalačním salbutamolem, dva vdechy podle potřeby po dobu nejméně osmi týdnů. Při kontrole pacienti, kteří stále trpěli symptomy, dostali dvoutýdenní kúru perorálních steroidů (40 mg denně po dobu sedmi dnů, poté 30 mg denně po dobu sedmi dnů). Inhalační steroidy byly poté znovu nasazeny až do dalšího přezkoumání.
SYNDROM POSNADNÍHO KAPÁNÍ (PNDS)
Diagnóza syndromu post-nasálního kapání (PNDS) byla zvažována, pokud pacienti popisovali pocit, že jim „něco kape do krku“ a/nebo potřebu častého čištění krku. Ten byl dále rozdělen na rinitidu (anamnéza jedné nebo více z nosních kongescí, rýmy, kýchání a svědění9), sinusitidu (anamnéza hnisavého výtoku z nosu, bolesti hlavy nebo obličeje) a rinosinusitidu, pokud anamnéza naznačovala oba stavy.
Pozitivní ORL vyšetření (stupeň ⩾1) naznačovalo možný podíl PNDS na kašli. Koronární CT vyšetření vedlejších nosních dutin, které prokázalo ztluštění sliznice, hladinu vzdušné tekutiny nebo opacifikaci vedlejších nosních dutin, odpovídalo sinusitidě.10 Léčba PNDS byla podávána následovně: u rýmy lokální dekongestivum (xylometazolin hydrochlorid 0.1 %) dvě kapky na nosní dírku dvakrát denně po dobu jednoho týdne plus intranazální flutikason-propionát 100 μg (dva spreje) na nosní dírku dvakrát denně po dobu nejméně osmi týdnů) a u sinusitidy byl podáván perorální cefaclor 500 mg dvakrát denně po dobu dvou týdnů plus intranazální flutikason-propionát 100 μg (dva spreje) na nosní dírku dvakrát denně po dobu nejméně osmi týdnů. Pacienti s anamnézou svědčící pro nosní alergii a kteří byli atopici, byli léčeni perorálním terfenadinem 120 mg na noc.
GASTRO-OESOFAGEÁLNÍ REFLUX (GOR)
Kašel spojený s dyspepsií, vyskytující se po jídle, při naklonění nebo při poloze vleže, svědčil pro kašel spojený s refluxem. Pacienti byli identifikováni jako pacienti s abnormálním refluxem při 24hodinovém monitorování pH jícnu, pokud překročili 95. percentil pro procento celkového času s pH <4 >4,8 %, procento času ve stoje s pH <4 >6,2 % a procento času v leže na zádech s pH <4 >1,2 % pro 20 normálních dobrovolníků.11 Léčba se skládala z dietních doporučení (snížení hmotnosti, nízkotučná/nízkokalorická jídla, vyhýbání se nočním svačinám), posturálních doporučení (vyhýbání se shrbení, zvedání hlavy postele) a perorálního omeprazolu 20 mg na noc po dobu osmi týdnů. Pokud příznaky přetrvávaly, byl omeprazol zvýšen na 20 mg dvakrát denně až do přezkoumání.
VÍCE PŘÍČIN
Pacient byl označen za pacienta s více příčinami kašle, pokud anamnéza a/nebo vyšetření naznačovaly více než jednu příčinu a kašel reagoval pouze na kombinovanou léčbu.
IDIOPATICKÝ
Pacienti byli označeni jako idiopatičtí, pokud kašel přetrvával navzdory trvalé léčbě (nejméně čtyři měsíce) zaměřené proti předpokládané příčině nebo příčinám, nebo pokud měli bezvýznamnou anamnézu a normální vyšetření a kašel spontánně odezněl nebo přetrvával navzdory empirické léčbě CVA, PNDS a GOR.
STATISTIKA
Složky diagnostického protokolu byly popsány pomocí statistiky pravděpodobnosti ve smyslu pozitivní prediktivní hodnoty.12 Výsledek testu byl považován za skutečně pozitivní nebo falešně pozitivní na základě výsledku konkrétní léčby. Pravděpodobnost, že při pozitivním výsledku testu bylo přítomno onemocnění, byla definována jako pozitivní prediktivní hodnota. Hodnoty log C2 a log C5 byly porovnány před léčbou a po léčbě pomocí Wilcoxonova signovaného rank testu
.