Epifora neboli slzení je častým příznakem mnoha očních onemocnění, které mohou pocházet z víček, předního segmentu nebo slzného systému. Většina těchto stavů neohrožuje zrak, ale pro pacienty je slzení často závažným problémem způsobujícím rozmazané vidění, oční diskomfort, podráždění kůže a společenské rozpaky. Vzhledem k tomu, že příčina slzení je multifaktoriální, je důležité hledat v anamnéze a fyzikálním vyšetření vodítka, která by poukázala na zdroj problému. Postupný přístup k léčbě pak může vést k „slzám radosti“.
Klíč k anamnéze
Anamnéza je velmi důležitá, protože často sama o sobě stačí k určení správné diagnózy. Stejně jako u každého jiného chorobného procesu může znalost toho, „kdo, co, kde“ má problém, pomoci určit jeho příčinu. V případě slzení je nejjednodušší položit si otázku, jak silné je slzení, kvantifikace podle toho, jak moc si pacient potřebuje promnout oči nebo otřít obličej, může pomoci určit jeho příčinu a závažnost. Velmi mírné slzení s menší pravděpodobností souvisí s úplnou obstrukcí nososlzných kanálků (NLDO), zatímco neustálé slzení po tváři pravděpodobně ano. Výmluvné může být také určení, kdy se slzení zhoršuje. Pacienti se slzením sekundárně způsobeným problémy předního segmentu, jako je suché oko nebo blefaritida, často zaznamenávají horší slzení na konci dne nebo při práci náročné na zrak, jako je čtení nebo práce s počítačem; pacienti s NLDO zaznamenají, že slzení je horší venku, když je chladno nebo větrno. Přidružené příznaky, jako je ostrá bolest následovaná slzením, jsou klasické pro slzení způsobené suchým okem. Otok a bolest víčka nebo mediálního koutku ukazují na NLDO nebo dakryocystitidu. V neposlední řadě je třeba zjistit anamnézu onemocnění vedlejších nosních dutin nebo úrazu obličeje. Přítomnost chronických infekcí nosohltanu nebo předchozí trauma včetně kosmetické rinoplastiky mohou být spojeny s obstrukcí nososlzných kanálků. Sečteno a podtrženo:
Řízené vyšetření
Vyšetření pacienta se slzením by mělo probíhat podobně jako u každého očního pacienta se zvláštním zaměřením a zastávkami po cestě. Mělo by se řídit anamnézou a zahrnovat také možné příčiny slzení. Vždy začínám prohlídkou pacienta mimo štěrbinovou lampu. To lze provést během rozhovoru a je to velmi užitečné při hodnocení nespolupracujících pacientů před praktickým vyšetřením. Nejprve rád sleduji stav kůže a očních víček. U pacienta s chronickým slzením je kůže kolem postiženého oka často erytematózní a šupinatá; to platí zejména pro mediální a laterální koutek, kde si pacient oko často tře nebo roztírá. Pátrejte také po vadném postavení víček; entropium nebo ektropium je snadno viditelné i bez manipulace s víčky. Sledujte také mrkání pacienta, a to jak jeho sílu, tak i rychlost. Pacienti se současnou nebo částečně vyřešenou Bellovou obrnou budou mít sníženou sílu a rychlost mrkání nebo dokonce lagoftalmus. U pacientů se zvýšenou rychlostí mrkání pomýšlejte na podráždění oka nebo blefarospasmus způsobující slzení. Pak se podívejte na oči; často lze snadno zjistit, zda se oko leskne a je vlhké; pokud to koreluje se stranou, která má příznaky, je pravděpodobnější obstrukční proces. Pokud je suché oko tím okem, které má příznaky, pak může být základním problémem suché oko.
Dalším krokem je fyzikální vyšetření, ale stále bez štěrbinové lampy. Svalová lampa je dokonalým zdrojem světla. Dolní víčka by měla být vyšetřena na přítomnost či nepřítomnost laxity pomocí snap testu, kdy se oko odkloní od koule a sleduje se, zda se vrátí zpět ke kouli nebo zda vyžaduje mrknutí k obnovení své polohy. Rovněž by mělo být pečlivě vyšetřeno přirozené postavení víčka; je laterální koutek nad, v jedné linii nebo pod mediálním koutkem? Posunutí koutku směrem dolů také naznačuje ochablost víčka, která může být příčinou epifory. Měla by se také zkontrolovat mediální punkce, aby se zjistilo, zda je v kontaktu s koulí. Poté by mělo být víčko odkloněno laterálně a nahoru, aby se zjistilo, zda se tím obnoví přirozená poloha víčka, zejména puncta víčka. Mediální koutek by se měl vyšetřit, zda není plný, zejména v místě, kde leží slzný vak. Oblast slzného vaku by měla být masírována, a pokud dojde k výtoku tekutiny nebo hlenu, jedná se o obstrukci nososlzného kanálku.
Vyšetření pak může být podpořeno štěrbinovou lampou. Mělo by být zhodnoceno slzné jezírko, hladina slz na spojnici dolního víčka a koule. Snížené slzné jezírko ukazuje na suchost očí, zatímco zvýšené slzné jezírko je pravděpodobně způsobeno problémem s odtokem. Okraj víčka by měl být posouzen na přítomnost dysfunkce meibomských žláz nebo blefaritidy. Hodnocení malpozice víček lze pro větší zvětšení provést také pod kontrolou štěrbinové lampy. Uložení a velikost puncty by se měly rovněž pečlivě zhodnotit, zda není v klidové poloze okludována karunkulou nebo semilunární řasou. Měla by být zjištěna kvalita a zdravotní stav spojivky a rohovky.
Nulování
Po dokončení primárního vyšetření by měl mít vyšetřující dobrou představu o tom, zda je slzení problémem předního segmentu, problémem polohy víček nebo problémem slzné drenáže.
Na základě tohoto posouzení lze provést sekundární vyšetření. U pacientů se suchým okem je nejpřínosnější Schirmerovo vyšetření po anestezii. Pacienti, kteří mají slzení v souvislosti se suchým okem, mají obvykle sníženou bazální produkci slz a tento test je nejlepší pro posouzení nedostatku.
Při problému s malpozicí víček bylo popsáno jako užitečné zalepení víček.1 V tomto případě se páska umístí podél laterální strany víčka a použije se k napnutí a posunutí víčka superolaterálně.
Pokud se poloha víčka zlepší a příznaky slzení se zdají být lepší, pak pravděpodobně pomůže operace víčka.
Při problémech s odtokem slz je nejpřínosnější sondáž a irigace.2 Pro získání reprodukovatelných a informativních výsledků je důležité mít vhodné vybavení. Nejraději používám rovnou slznou kanylu o průměru 23 ga (viz obrázek 1). Pokud použijete něco menšího, například kanylu pro přední segment, může být tlak potřebný k průchodu kanylou příliš vysoký nebo voda může protékat kolem kanyly, což vám poskytne falešně pozitivní výsledek. Velikost je užitečná také proto, že pokud je k průchodu kanylou nutná výrazná dilatace punktátu, je součástí problému stenóza punktátu.3 Rovná kanyla je užitečná také proto, že lze posoudit přítomnost stenózy v kanálku.
K průchodu vody slzným systémem by měla být použita stříkačka o objemu 3 cm3. Větší stříkačka (5 cm3 nebo vyšší) by vyžadovala značnou sílu k propouštění vody přes kanylu. Menší stříkačka vede k opačnému problému: TB stříkačka příliš usnadňuje protlačování vody, a tak je obtížné odhalit obstrukce. Důležitá je také technika. Povrch oka by měl být znecitlivěn a mezi punkcemi by se měl několik minut držet vatový tampon s anestetikem, který pomůže od nepříjemných pocitů. Poté by měl být pacient poučen, aby se při testování dolního víčka díval směrem vzhůru. Víčko by mělo být umístěno na nataženém boku a dilatátor (je-li potřeba) by měl být zaveden vertikálně do punktátu a poté otočen tak, aby sledoval průběh víčka horizontálně (viz obrázek 2). Při dilataci se dilatátorem vyvíjí jemný tlak a může být užitečný pomalý krouživý pohyb. Kanyla by měla být zavedena podobným způsobem (viz obrázek 3 & 4). Pokud používáte rovnou kanylu, lze ji vést mediálně, dokud není jemně cítit tvrdý doraz. To potvrzuje, že kanálek je patentní, protože kanyla byla schopna projít až k mediální stěně očnice. Pokud narazíte na měkkou zarážku, kdy kanyla nemůže zcela projít do kanálku, je pravděpodobná obstrukce kanálku.
Kanyla se mírně zacouvá a systém se zavodní. Patentní nososlzný systém by měl jít snadno zavodnit a pacient bude cítit tekutinu v nose a chuť vody v krku. Použití fyziologického roztoku v irigačním roztoku může pacientům tuto zpětnou vazbu usnadnit. Pokud irigace klade určitý odpor, ale tekutina prochází kanálem, jedná se o částečnou obstrukci nososlzného kanálu. Výrazný odpor vůči irigaci a reflux kolem kanyly a přes ostatní kanálky a punktáty potvrzují úplnou obstrukci nososlzného kanálku. Přínosem může být i další vyšetření slzných cest, například Jonesův test, který se však používá jen zřídka.
Nakonec je třeba zobrazit nosní průchod. Vhodné je použití nosního zrcátka a svalové lampy nebo nepřímého zdroje světla čelovky.
Přítomnost útvaru, většího defektu nosní přepážky nebo zánětu nosní sliznice by měla zvýšit možnost nosní patologie a generovat doporučení k otolaryngologovi.
Po určení příčiny slzení by se léčba měla zaměřit na zlepšení nebo zvrácení problému. Problémy předního segmentu, jako je suchost očí nebo blefaritida, by měly být řešeny medikamentózně. Malpozice víček, pokud je významná, by měla být řešena chirurgickou repozicí a přitažením víčka. Nososlzné obstrukce by měly být řešeny na základě konkrétní anatomické vady. Punktální stenózu lze řešit punkcí. Stenóza nebo obstrukce kanálku často vyžaduje trepanaci kanálku, přímou excizi jizvy a rekonstrukci pomocí silikonového stentu nebo umístění Jonesovy trubičky (konjunktivodakryocystorinostomie). U částečné obstrukce nososlzného kanálku může být účinná balónková dilatace nososlzného kanálku se silikonovou intubací. U úplných obstrukcí je vhodná dakryocystorinostomie zevním nebo koncovým nosním přístupem. U pacientů, kteří nejsou vhodnými kandidáty na chirurgický zákrok nebo mohou být refrakterní na jiné zákroky, jsou užitečné injekce botulotoxinu A do slzné žlázy. A konečně, u mnoha pacientů se na slzení podílí více faktorů. V těchto případech je klíčový postupný přístup, kdy se nejprve řeší jednoduché věci a podle potřeby se pokračuje cíleným chirurgickým zákrokem.
Epifora je častá oční obtíž, která může být způsobena patologií předního segmentu, očních víček a slzné drenáže. Ačkoli může být snadné se při posuzování těchto pacientů zahltit, při důkladné anamnéze a vyšetření se často podaří problém objasnit, což vede k vhodnému terapeutickému zásahu.
Dr. Bernardino provádí ve Vantage Eye Center okuloplastiku a estetickou chirurgii a věnuje se zejména nádorům víček a očnice, poruchám slzných funkcí, onemocněním štítné žlázy a rehabilitaci po ztrátě oka. Kontaktujte ho na adrese [email protected].
1. Cannon PS, Sadiq SA. Can eyelid taping predict the benefit of a lateral tarsal strip procedure in patients with eyelid laxity and functional epiphora? Ophthal Plast Reconstr Surg 2009:25;194-6.
2. Guzek JP, Ching AS, Joang TA, Dure-Smith P, et al. Clinical and Radiologic Lacrimal Testing in Patients with Epiphora. Ophthalmology 1997:104;1875-81.
3. Kashkouli MB, Beigi B, Murthy R, Astbury N. Acquired external punctal stenosis: Punkční punkce: etiologie a přidružené nálezy. Am J Ophthalmol 2003:136:1079-84.
.