Hormonální léčba transgenderových žen perorálním estradiolem

Úvod

Stále více osob vyhledává hormonální léčbu pro léčbu genderové dysforie.1 Byly vytvořeny klinické pokyny pro léčbu, které však nejsou podloženy důkazy a spoléhají se spíše na klinické zkušenosti a jsou ovlivněny regionálními předpisy a principy úhrad.2-4 Základním kamenem terapie je zásada, že hladina mezipohlavních hormonů musí být udržována v normálním fyziologickém rozmezí pro požadované pohlaví, ale neexistuje mnoho údajů o tom, jak toho nejlépe dosáhnout.3,4

V roce 2003 jsme vytvořili databázi pacientů sledovaných na naší transgender klinice a od té doby shromažďujeme demografické informace a informace o léčbě.1 Přibližně v letech 2006-2007 jsme začali používat perorální 17-β estradiol namísto ethinyl estradiolu a konjugovaných estrogenů kvůli obavám o bezpečnost v souvislosti s trombózou hlubokých žil. To nám umožnilo začít shromažďovat údaje o hladinách 17-β estradiolu. Pro účely této zprávy jsme analyzovali naši databázi, abychom zjistili vliv naší léčby perorálním estradiolem a antiandrogeny na sérové hladiny 17-β estradiolu a testosteronu.

Metody

Naše klinika je akademické referenční centrum ve státě New York. Analyzovali jsme údaje o všech transsexuálních ženách sledovaných na naší klinice od roku 2007, které byly léčeny perorálním estradiolem. Při každé návštěvě byly zaznamenány údaje o estrogenu (forma a dávka) a typu a dávce antiandrogenu. Zaznamenávány byly také sérové hladiny 17-β estradiolu a celkového testosteronu, pokud byly stanoveny (nedostatečné pojištění omezovalo četnost těchto stanovení u mnoha pacientek). Tato činnost byla schválena Institucionální revizní komisí nemocnice Albany Medical Center. Celkový testosteron byl stanoven chemiluminiscenční imunoanalýzou (Access Testosterone assay, Beckman Coulter, Inc., CA). V roce 2013 stanovilo oddělení klinické chemie Albany Medical Center ve spolupráci s endokrinologickým oddělením interní referenční rozmezí pro tento test takto: normální muži >320 ng/dl; nejednoznačné 200-319 ng/dl; a hypogonadální <200 ng/dl. Normální referenční rozmezí pro ženy bylo stanoveno na 10-75 ng/dl.5 Hladiny 17-β estradiolu byly stanoveny chemiluminiscenční mikročásticovou imunoanalýzou (Architect Estradiol assay, Abbott Laboratories, IL). Normální referenční rozmezí u mužů je 11-44 pg/ml a normální referenční rozmezí u menstruujících žen ve folikulární fázi je 21-251 pg/ml. Laboratoř klinické chemie v Albany Medical Center je certifikována pro testování estradiolu Ministerstvem zdravotnictví státu New York, které akceptuje odbornost College of American Pathology jako index výkonnosti.

Náš přístup k zahájení hormonální léčby u transsexuálních žen spočívá v tom, že začínáme s nižšími dávkami estradiolu (např. 0,5 mg/l), 2 mg perorálně denně) a v průběhu roku titrovat směrem nahoru.1 Postupuje se tak na základě zkušeností s navozením puberty u natálních dívek, u nichž bylo zjištěno, že rychlá expozice estrogenům vede k předčasnému splynutí prsních pupenů a špatnému vývoji prsů.6 Hladiny hormonů v séru se měří nejdříve 3 měsíce po zahájení nebo změně dávky. Antiandrogenní léčba (jako finasterid 5 mg denně nebo spironolakton 100 mg dvakrát denně) se nabízí při zahájení léčby, aby pomohla snížit sekundární růst pohlavního ochlupení, bez ohledu na sérové hladiny testosteronu. Dávka estradiolu se titruje směrem nahoru s cílem dosáhnout hladiny estradiolu nad 100, ale pod 200.3 Pokud není hladina testosteronu dostatečně potlačena (pod 100), zatímco hladina 17-β estradiolu je na cílové úrovni, obvykle přidáváme medroxyprogesteron acetát denně (2,5-10 mg perorálně). Zohledňujeme individuální okolnosti (věk, preference pacientů a komorbidity), což vede k určitým odchylkám v tomto přístupu (např. použití transdermálního estrogenu, pomalejší titrace dávky nebo nepokračování ve vyšších dávkách).

Hladiny 17-β estradiolu a testosteronu (T) v séru byly hodnoceny pomocí vícenásobné regrese jako funkce dávky estrogenu, spironolaktonu (nepřítomnost nebo přítomnost) a finasteridu (nepřítomnost nebo přítomnost). Všechny obousměrné interakce byly rovněž testovány a zahrnuty do konečného modelu, pokud byly významné. Údaje zahrnovaly všechny dostupné datové body u všech pacientek (analýzy byly provedeny také s použitím pouze prvního nebo posledního datového bodu u každé pacientky s v podstatě podobnými výsledky, ačkoli některé účinky nedosáhly statistické významnosti, což mohlo být způsobeno sníženým počtem bodů).

Dále byly hodnoceny šance na úspěch léčby definované jako 17-β estradiol >100 pg/ml pomocí vícenásobné logistické regrese. Byla rovněž provedena samostatná analýza pro T<100 ng/dl. Nezávislými proměnnými byly dávka estrogenu (v mg/den), spironolakton (nepřítomnost nebo přítomnost), finasterid (nepřítomnost nebo přítomnost) a všechny obousměrné interakce, přičemž výsledky byly uvedeny pro modely omezené na významné prediktory.

Hladina 17-β estradiolu v séru a index tělesné hmotnosti (BMI) byly hodnoceny pomocí lineární regrese. Vliv BMI na dávkování estradiolu byl hodnocen analýzou rozptylu při třech dávkách (4, 6 a 8 mg denně).

Všechna data byla analyzována pomocí statistického softwaru Minitab s významností akceptovanou při p<0,05.

Výsledky

V letech 2007 až 2016 bylo na naší klinice vyšetřeno 184 transgender žen, které podstoupily hormonální léčbu. Z nich 13 bylo léčeno neorálními estrogeny, u 4 nebyla stanovena hladina 17-β estradiolu a u jedné dospívající pacientky nedošlo k progresi po supresi GnRH. Zůstalo tedy 166 žen s průměrným věkem při naší první návštěvě 36,8±13,4 let (rozmezí 10,5-74,1). Průměrná hodnota BMI byla 28,2±6,8 (rozmezí 16,7-57,6), přičemž 43 (25,9 %) žen mělo BMI vyšší než 30 (tabulka 1). U 10 žen jsme měli k dispozici pouze pooperační hodnoty. Zůstalo tedy 156 jedinců (dospělých starších 18 let) s odpovídajícími hodnotami testosteronu a 17-β estradiolu při užívání perorálního estradiolu, z nichž mnozí měli více stanovení (včetně různých dávek). Dvacet jedinců nepokročilo v užívání estradiolu nad dávku 2 mg/den. Zůstalo tedy 136 pacientů, kteří postoupili na 4 mg perorálního estradiolu denně: Z nich 21 (15,4 %) dosáhlo cílů léčby (hladina 17-β estradiolu >100 a nebo suprese testosteronu). Třicet osm (27,9 %) nedosáhlo cílů léčby ani při dávce 6 nebo 8 mg a dostávalo progesteron. U 11 (29 %) pacientek sérová hladina testosteronu stále neklesla pod 100 ani po přidání medroxyprogesteron acetátu v dávkách 2,5-10 mg. Celkem 25 (18,3 %) jedinců nedosáhlo adekvátní hladiny 17-β estradiolu při dávce 6 mg estradiolu denně a jejich hladina byla zvýšena na 8 mg denně (přičemž u 13 z nich, tj. 9,6 %, stále nebylo dosaženo cíle).

17-β estradiol se zvýšil o 16,3 (SE=2,1; p<0,001) pg/ml na každý mg zvýšení dávky estradiolu (obr. 1). Spironolakton měl jednak hlavní účinek, jednak interagoval s estradiolem a snižoval sklon. Přítomnost spironolaktonu snižovala účinnost dávek estradiolu dosahujících požadovaných sérových hladin 17-β tím, že snižovala sklon o 11,6 (SE=3,7; p=0,002) pg/ml pro každý mg zvýšení estradiolu, kromě toho, že měla hlavní účinek zvýšení 17-β estradiolu o 45,9 (SE=20,9; p=0,03) pg/ml. Upravený modelový r-kvadrát byl 0,17.

Úspěšnost při dosažení 17-β estradiolu >100 pg/ml byla hodnocena logistickou regresí. Interakce nebyly významné. Šance na úspěch se zvýšila o faktor 1,50 (95% interval spolehlivosti 1,30-1,74) pro každé zvýšení dávky estradiolu o 1 mg. Přítomnost spironolaktonu snižovala šanci na úspěch o faktor 0,52 (95% CI: 0,29-0,91). Finasterid neměl žádný významný vliv (poměr šancí: 0,90; 95% CI: 0,51-1,60).

Testosteron se snížil o 8,7 (SE=3,8; p=0,21) ng/dl na každý mg zvýšení dávky estradiolu. Nebyly zjištěny žádné významné interakční účinky a spironolakton neměl statisticky významný vliv na testosteron (testosteron se zvýšil o 10,6 ng/dl (SE=16; p=0,5). Přítomnost finasteridu zvýšila sérový testosteron o 91,7 (SE=15,8; p<0,001) ng/dl. Upravený modelový r-kvadrát byl 0,11.

Úspěšnost při dosažení hladiny testosteronu v séru <100 ng/dl byla hodnocena pomocí logistické regrese. Interakce nebyly významné. Šance na úspěch se zvýšila o faktor 1,23 (95% CI: 1,08-1,40) na každé zvýšení dávky estradiolu o 1 mg. Přítomnost finasteridu snižovala šanci na úspěch o faktor 0,27 (95% CI: 0,15-0,46). Spironolakton neměl žádný významný účinek (poměr šancí: 0,75; 95% CI: 0,44-1,29).

Regrese testosteronu jako funkce měřeného 17-β estradiolu v séru (obr. 2) zjistila významný vliv 17-β estradiolu (sklon =-0,462 mg/dl testosteronu ng/dl 17-β estradiolu; p=0,012). Přítomnost finasteridu zvýšila testosteron o 126 ng/dl (SE=25; p<0,001) a spironolakton neměl významný vliv (p=0,51). Upravený r-kvadrát=0,21.

Zkoumali jsme také sérové hladiny testosteronu a 17-β estradiolu u transsexuálních žen po operaci (obr. 2, panel vpravo). Bylo provedeno 44 stanovení testosteronu v séru u 26 různých osob. Průměrná hladina testosteronu byla 21,7 ng/dl se směrodatnou odchylkou 12,4 ng/dl (13 stanovení bylo pod 10 ng/dl, což je dolní mez detekce testu). Přítomnost nebo nepřítomnost operace neměla vliv na hladinu 17-β estradiolu v séru při různých dávkách estradiolu.

Zkoumali jsme vliv obezity na hladinu 17-β estradiolu. Mezi třemi hlavními dávkami (4, 6 a 8 mg denně) nebyl statisticky významný rozdíl v BMI. BMI měl vliv na hladiny 17-β estradiolu (p<0,001, hladiny se zvýšily o 2,2 (SE=0,6) jednotky na každou jednotku zvýšení BMI), ale rozptyl připadající na BMI byl malý (r-kvadrát=0,056) (obr. 3). Nebylo prokázáno, že by dávka ovlivňovala vztah mezi BMI a hladinami 17-β estradiolu (p=0,35; interakční člen ve vícenásobné regresi s účinky dávky a BMI).

Věk neměl vliv na schopnost dosáhnout suprese testosteronu při různých dávkách ani na potřebu medroxyprogesteron acetátu.

Diskuse

Cílem hormonální léčby transgenderových osob je vyvolat fyzické změny odpovídající požadovanému pohlaví. Základním kamenem terapie, jak se vyjádřila Endokrinní společnost, je udržení hladin pohlavních steroidů v normálním fyziologickém rozmezí pro dané pohlaví. Klinické zkušenosti poskytly určitý návod, jak toho dosáhnout, ale údaje jsou omezené. Zhodnotili jsme naše zkušenosti za posledních 10 let s používáním perorálního estradiolu s antiandrogeny (spironolakton a finasterid) a progestinem (medroxyprogesteron acetát) a bez nich.

Zjistili jsme velkou variabilitu v odpovědi jedinců na různé dávky estradiolu. Byla zjištěna jasná, nikoliv neočekávaná pozitivní korelace zvyšujících se dávek a sérových hladin 17-β estradiolu. Avšak zatímco někteří dosáhli cílových hladin 17-β estradiolu v séru (15,4 %) při dávce 4 mg denně, 18,3 % potřebovalo přejít na 8 mg denně (přičemž polovina z nich stále nedosáhla cílové hodnoty). Zjistili jsme také očekávanou negativní korelaci mezi sérovou hladinou 17-β estradiolu a sérovým testosteronem. Opět však existovala velká variabilita a 28 % jedinců potřebovalo přidat medroxyprogesteron, aby dosáhli další suprese testosteronu. Protože k aromatizaci androgenů na estrogeny dochází v tukové tkáni, zkoumali jsme vliv BMI na 17-β estradiol. Byla zjištěna pozitivní souvislost s BMI a hladinou 17-β estradiolu, ale vliv byl malý. BMI neměl žádný vliv na dávkování estradiolu.

Důvod této variability v odpovědi není jasný. Současné užívání léků by mohlo být faktorem ovlivňujícím metabolismus pohlavních steroidů, ale domníváme se, že to mohlo ovlivnit nanejvýš jen malé procento našeho vzorku. Faktorem může být také dodržování léčby, ale tato populace je obecně velmi dobře motivovaná a běžně se ptáme na vynechání dávek nebo užívání dalších (nepředepsaných) přípravků.

Doporučení hormonální léčby zahrnuje antiandrogenní léčbu. Ve Spojených státech není cyproteron acetát dostupný a léčba GnRH je velmi nákladná a není hrazena pojišťovnou. Často se používá spironolakton, protože ve vysokých dávkách blokuje androgenní receptor. Uvádí se také, že snižuje produkci testosteronu, a také se uvádí, že má určitý agonistický účinek na estrogenový receptor.7 Existuje však velmi málo údajů, které by prokazovaly účinek spironolaktonu na snížení hladiny testosteronu u transsexuálních žen. Prior a kol. v roce 1989 uvedli, že u 27 transsexuálních žen užívajících „vysoké dávky“ konjugovaného estrogenu, které byly převedeny na spironolakton (dávka 200-600 mg denně, což je více než 200 mg/den doporučených v doporučeních Endokrinní společnosti pro léčbu) a cyklický hormonální režim, klesla průměrná hladina testosteronu ze 161 na 87 ng/dl.8 Součástí tohoto režimu byl medroxyprogesteron acetát v dávce 10 mg denně po dobu nejméně 2 týdnů ze 4 (někteří dostávali medroxyprogesteron nepřetržitě „na podporu snížení hladiny testosteronu“). Tento článek je citován na podporu spironolaktonu potlačujícího testosteron, přestože stejně dobře podporuje užívání medroxyprogesteronu. Ve studiích zkoumajících použití spironolaktonu při léčbě hirsutismu nebyla zjištěna žádná změna výchozí hladiny testosteronu (ačkoli cyproteron acetát, progestační sloučenina, vedl k poklesu).9,10 Nezjistili jsme žádný rozdíl v hladinách testosteronu při ekvivalentních hladinách estradiolu, když byl spironolakton součástí režimu, což znamená, že spironolakton nemá žádný další vliv na produkci testosteronu. I když nemůžeme vyloučit selekční zkreslení, považujeme ho za nepravděpodobné, protože rozhodnutí o použití nebo nepoužití spironolaktonu na naší klinice není založeno na hladinách estrogenů nebo testosteronu.

Existuje málo údajů, kterými bychom se mohli řídit při výběru antiandrogenní léčby. Pacientům nabízíme finasterid nebo spironolakton především proto, aby pomohli snížit ochlupení v obličeji a na těle. U starších pacientů nebo pacientů se zdravotními komorbiditami doporučujeme spíše finasterid než spironolakton kvůli možným elektrolytovým účinkům. Byly vyjádřeny obavy z potenciálu finasteridu způsobovat deprese a sexuální dysfunkce v důsledku snížení 5 dihydrotestosteronu. Tyto údaje se však týkají cisgenderových mužů, kteří si pravděpodobně nepřejí ztrátu účinků testosteronu, nikoli transgenderových žen.11 Naopak spironolakton může mít účinky i na depresi.12 Žádoucím výsledkem hormonální léčby jsou fyzické projevy spojené s ženskou eskortou (rozvoj prsou, rozložení ženského tuku, snížení ochlupení obličeje a těla a zjemnění kůže). Finasterid si v klinických studiích při léčbě hirsutismu vede stejně dobře jako spironolakton.10,13 Je nám známa jedna zpráva zabývající se vývojem prsou a užíváním antiandrogenů. Seal et al. uvádějí, že mezi transsexuálními ženami usilujícími o zvětšení prsou (z čehož vyplývá nespokojenost s výsledky hormonální léčby) zřejmě nezáleží na typu užívaného estrogenu.14 Užívání spironolaktonu (ale nikoli finasteridu nebo cyproteronu) však bylo u žen usilujících o zvětšení prsou častější. Naše poněkud překvapivé zjištění nižších hladin estrogenů při doporučených léčebných dávkách estradiolu při užívání spironolaktonu by mohlo být jedním z faktorů. Pro toto zjištění nemáme žádné vysvětlení. Byla zmíněna možnost agonistického účinku spironolaktonu na estrogenový receptor.3,4 V citované zprávě bylo skutečně zjištěno, že v nepřítomnosti estrogenu působí spironolakton jako agonista, ale v přítomnosti estrogenu se chová jako kompetitivní inhibitor.7 Pokud tomu tak skutečně je, mohlo by to mít negativní vliv na vývoj prsu.

Je známo, že finasterid zvyšuje hladinu cirkulujícího testosteronu u mužů o 8-10 %.15 Naše transsexuální ženy užívající finasterid skutečně vykazovaly vyšší hladinu testosteronu než ty, které ho neužívaly. Zvýšení, které jsme pozorovali, bylo mnohem vyšší než 10 %. To nepochybně zvýšilo počet jedinců, kteří nedosáhli cíle potlačení hladiny testosteronu. Vzhledem k tomu, že finasterid blokuje účinky testosteronu v tkáni citlivé na testosteron, není jisté, zda by to mělo škodlivý účinek. Nebyli jsme schopni posoudit, zda užívání finasteridu mělo nějaký vliv na tělesné změny vyvolané hormony.

Zvolili jsme hladinu potlačeného testosteronu jako nižší než 100. To znamená, že hladina potlačeného testosteronu byla nižší než 100, což se projevilo i v našem případě. Tato hodnota je vyšší než doporučení Endokrinologické společnosti a vyšší než normální rozmezí pro ženy v našem testu.3 Hladina byla zvolena na počátku na základě našich zkušeností s výkonem testu a s ohledem na schopnost estrogenů zvyšovat globulin vázající pohlavní hormony, a tím zvyšovat hladinu celkového testosteronu. Takový účinek nedávno popsali Deutsch et al. kdy u 10 z 15 transsexuálních žen užívajících estradiol nedošlo k supresi celkové hladiny testosteronu do normálního ženského rozmezí, ale u 14 z 15 žen došlo k supresi volného testosteronu.16 Volba hladiny estrogenu mezi 100 a 200 vycházela z doporučení Endokrinní společnosti a normálního mužského rozmezí v našem testu.3

I při liberálním cíli nedosáhla třetina našich pacientek požadované suprese testosteronu, přestože dosáhla adekvátní sérové hladiny 17-β estradiolu. Část z nich se vyskytla u pacientů užívajících finasterid, kde jsme zjistili vyšší než očekávanou odezvu zvýšené hladiny testosteronu. Jak je uvedeno výše, význam této skutečnosti je nejistý. Údaje jsou omezené, ale obecně se má za to, že samotný estrogen často nestačí k úplnému potlačení sérových hladin testosteronu.4 Před začátkem roku 2000 byly hlavní formou podávaného estrogenu konjugované estrogeny, nikoli estradiol. Ve zprávě Deutschové a kol. o 16 transgenderových ženách, které dostávaly estrogenovou terapii (14 sublingvální cestou a 2 intramuskulární injekcí) po dobu 6 měsíců, byl celkový testosteron potlačen pouze u 10 z nich, ačkoli volný testosteron byl potlačen u 15 z nich.16 Je třeba poznamenat, že čtvrtina jejich pacientek měla výchozí hladinu testosteronu pod normou a průměrná hladina 17-β estradiolu byla 258 pg/ml (nad hladinou doporučenou směrnicemi Endokrinní společnosti), přičemž 3 dosáhly hladiny v „suprafyziologickém“ rozmezí vyšší než 498 pg/ml.16

Od původního předložení tohoto článku byla publikována studie o supresi testosteronu u transsexuálních žen v jiné kohortě v USA. Liang et al. přezkoumali hladiny testosteronu a 17-β estradiolu u 87 transgender žen léčených perorálními estrogeny (67 na perorálním estradiolu) a spironolaktonem.17 Neuvádějí žádnou korelaci mezi dávkou estradiolu a hladinou estradiolu a žádnou korelaci mezi hladinou estradiolu a hladinou testosteronu. To je v rozporu s našimi zjištěními, kde korelace byla. Dalo by se očekávat, že mezi hladinou estradiolu a funkcí varlat bude inverzní korelace, vzhledem k našim znalostem o normální funkci hypotalamo-hypofyzárně-gonadální osy. Tento rozdíl může být způsoben velikostí vzorku, protože jsme zaznamenali velkou variabilitu odpovědí, nebo metodikou (pro analýzu rozdělili pacienty do kvartilů). Stejně jako u našich zjištění zjistili, že více než čtvrtina jejich subjektů nebyla schopna dosáhnout adekvátní suprese testosteronu pomocí estrogenu (a spironolaktonu).17 Naše čísla mohla být o něco vyšší v důsledku použití finasteridu a jeho vlivu na naměřenou hladinu testosteronu (viz výsledky, obrázek 2).

Správa od Lianga je zajímavá ještě v jednom ohledu. Všem pacientům podávali spironolakton, a proto nemohli podat zprávu o užívání samotného estradiolu. Nezjistili však žádnou souvislost mezi dávkou spironolaktonu a supresí testosteronu.17 Jak bylo uvedeno výše, údaje podporující přímou supresi produkce testosteronu spironolaktonem jsou přinejlepším chabé. Absence účinku na hladinu testosteronu v závislosti na dávce tomu nepřidává.

Možná by bylo vhodné přehodnotit roli spironolaktonu v hormonální péči o transsexuální ženy. I když jednoznačně prokázal přínos, pokud jde o hirsutismus, naše zjištění o nedostatku nezávislého účinku na hladiny testosteronu (a žádné podpůrné údaje ze studie Lianga et al), naše další zjištění nižších hladin estrogenů při doporučených léčebných dávkách estradiolu, zpráva o vyšší míře zvětšení prsou u uživatelek spironolaktonu ve srovnání s neuživatelkami14 a řídké a rozporuplné mechanistické zprávy7,8 ukazují na potřebu dalšího studia.

Jedním omezením této studie je stanovení testosteronu. Tandemová hmotnostní spektrometrie je považována za nejlepší metodu pro hodnocení testosteronu v séru, ale tento test je dražší.5 Lékařská péče pro transgenderové osoby byla teprve nedávno povinně hrazena z pojištění ve státě New York, takže jsme měli mnoho pacientů, pro které byl i levnější test obtížně dostupný. Dalším důvodem, proč jsme test nezměnili, je to, že jsme si jisti výkonností našeho testu. Nejproblematičtější oblastí u testů na testosteron je rozlišení nízké normální hladiny od mírně až středně nízkých hladin (tj. 200-300 pg/ml).5 V roce 2013 jsme přezkoumali výkonnost našeho testu a revidovali naše referenční rozsahy. Tento test je jednoznačně schopen rozlišit velmi nízké hladiny (po orchiektomii) od hladin potlačených a normální hladiny od hladin potlačených.

Dalším omezením studie bylo, že nebyla prospektivní. Ačkoli byl terapeutický přístup v posledních 10 letech standardní, existuje velký prostor pro individualizaci terapie. Domníváme se, že relativně velký vzorek tento problém překonává.

Shrnem jsme zjistili, že perorální estradiol je účinný při dosažení požadovaných sérových hladin 17-β estradiolu u 90 % pacientek, ale existuje velká individuální variabilita v potřebné dávce. Suprese testosteronu je někdy obtížné dosáhnout i při dávkách estradiolu, které dosahují požadovaných hladin 17-β estradiolu v séru. Vzhledem k tomu, že analoga GnRH a cyproteron nejsou u nás snadno dostupné, přidali jsme medroxyprogesteron a zjistili určitý úspěch při dosažení další suprese testosteronu. Nečekaně jsme zjistili, že spironolakton nepomáhá při supresi testosteronu, a dále jsme zjistili, že zřejmě zhoršuje schopnost dosáhnout požadované hladiny 17-β estradiolu v séru. Zatímco finasterid neměl vliv na hladinu 17-β estradiolu, celková hladina testosteronu byla obecně vyšší, i když dopad na fyzické výsledky je nejistý. Doporučujeme, aby transgenderové ženy, které podstupují léčbu estradiolem, měly monitorovány hladiny hormonů, aby mohla být léčba individualizována.

Poděkování

Autoři děkují Dr. Shazii Ahmad, Dr. Marcu Fiore Urizarovi, Dr. Nilemu Patelovi, dr. Shannon Comley-Sood a Samuelovi Kimovi za pomoc při vedení databáze.

Prohlášení o zveřejnění informací o autorech

Neexistují žádné konkurenční finanční zájmy.

.