Úvod
Hyporeninemický hypoaldosteronismus (HH) je typ renální tubulární acidózy (RTA), označovaný také jako RTA 4. typu. Nedostatek aldosteronu má za následek poruchu sekrece vodíku a draslíku ve sběrných kanálcích, poruchy reabsorpce sodíku v distálních tubulech a hyperkalémií indukovanou poruchu amoniakalizace v proximálních tubulech.1 Výsledným efektem je snížení vylučování draslíku, výsledná hyperkalémie a kyselá moč v důsledku ztráty pufrovací kapacity moči související s amoniakalizací.1 Může se vyskytnout i mírná hyperchloremická metabolická acidóza. Tím se liší od ostatních typů RTA, kde je přítomna doprovodná těžká metabolická acidóza v důsledku neschopnosti okyselit moč.2 Nejčastějším onemocněním ledvin, které vyvolává HH, je diabetická nefropatie, ale mohou ji vyvolat i jiná onemocnění ledvin.3 Ve skutečnosti je většina případů HH spojena s mírným až středně těžkým postižením ledvin, kdy samotné postižení ledvin nestačí k tomu, aby způsobilo hyperkalemii.3 Přesto je tento stav u pacientů s diabetes mellitus stále nedostatečně diagnostikován. Uvádíme případ pacienta se sekundárním diabetem mellitem, který neměl žádné zjevné renální onemocnění, ale u kterého se vyvinula chronická hyperkalemie vyžadující opakovanou léčbu a u kterého byla později zjištěna HH. Pacient poskytl písemný informovaný souhlas se zveřejněním podrobností o jeho případu.
Popis případu
V roce 2008 se na endokrinní kliniku dostavil 58letý muž kavkazské rasy s 3letou anamnézou chronické a intermitentní hyperkalemie, která vyžadovala opakované návštěvy pohotovostního oddělení za účelem urgentní léčby intravenózní terapií kalcium-insulinem-glukózou.
Dlouhodobě trpěl chronickými bolestmi zad, pro které užíval nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID: indometacin, diklofenak a ibuprofen). V roce 1999 podstoupil urgentní splenektomii pro spontánní rupturu sleziny. Několik měsíců poté, během dovolené v Egyptě v roce 2000, u něj byla diagnostikována akutní pankreatitida a sekundární diabetes mellitus vyžadující urgentní léčbu subkutánním inzulinem. V roce 2008 byl navštíven neurologem pro 2 roky trvající příznaky bolestivé neuropatie a špatné rovnováhy. Studie nervového vedení potvrdily diabetickou senzoricko-motorickou neuropatii sekundárně způsobenou špatnou kompenzací diabetu. Před návštěvou endokrinní kliniky bylo pacientovi doporučeno, aby snížil příjem potravin obsahujících draslík a vyvaroval se užívání NSAID, protože se předpokládalo, že mohou přispívat k jeho přetrvávající hyperkalémii. Navzdory těmto opatřením hyperkalémie a opakované návštěvy pohotovosti přetrvávaly. Seznam jeho léků v době, kdy se dostavil na endokrinní kliniku, zahrnoval inzulin Humalog® v době jídla, inzulin Human Insulatard v době spánku a prášek Calcium Resonium k odstranění přebytečného draslíku.
Při vyšetření neměl žádný abnormální klinický nález kromě periferní ztráty citlivosti postihující nohy. Jeho sérový kreatinin a poměr albumin-kreatinin v moči byly normální a ultrazvukové vyšetření odhalilo normální ledviny. Poškození ledvin a diabetická nefropatie byly proto jako příčina jeho hyperkalemie vyloučeny. Měl také normální krátký test Synacthen (stimulace adrenokortikotropním hormonem), který vyloučil insuficienci nadledvin. Další analýza jeho sérových hladin reninu a aldosteronu odhalila nízké sérové hladiny aldosteronu a nepřiměřeně nízké sérové hladiny reninu odpovídající diagnóze HH. Neužíval žádné léky, které by mohly ovlivnit analýzu reninu a aldosteronu, a před venepunkcí byl nejméně 15 minut vsedě. Vzorek byl získán a odvezen do laboratoře do 15 minut po venepunkci v souladu se stanovenými standardy, aby byly zajištěny správné a přesné výsledky. Tabulka 1 uvádí výsledky provedených vyšetření, která vyloučila adrenální insuficienci a poruchu funkce ledvin, ale potvrdila HH.
  |
Tabulka 1 Výsledky vyšetření Poznámky: aPost-ACTH kortizol je hladina kortizolu po stimulačním testu s adrenokortikotropním hormonem (ACTH) k vyloučení adrenální insuficience. bAnion gap se počítá ze séra . χACR, poměr albumin-kreatinin v moči, screeningový test pro časnou diabetickou nefropatii. Zkratka: eGFR, odhadovaná glomerulární filtrace. |
Pacientka poté začala užívat fludrokortizon 100 μg denně a furosemid 40 mg denně pro hyperkalemii. Jeho hladiny draslíku poté zůstaly v normálním rozmezí. Mohl také přestat užívat prášek kalcium resonium.
Diskuse
Hyperkalémie je definována jako hladina draslíku v séru vyšší než 5,0-5,5 mmol/l. V případě, že se jedná o hyperkalémii, je nutné, aby byla hladina draslíku v séru vyšší. Obvykle je asymptomatická, ale hladiny nad 7 mmol/l mohou způsobit neurologické a hemodynamické následky, srdeční arytmie, srdeční zástavu a respirační paralýzu.4 Těžká hyperkalémie je lékařsky naléhavá situace, která vyžaduje řadu léčebných kroků (intravenózní podání vápníku k ochraně srdce, intravenózní podání glukózy a inzulínu ke zvýšení vychytávání draslíku buňkami, léčba beta-adrenergními agonisty, diuretika nebo gastrointestinální kationtové výměnné léky ke zvýšení renálního nebo střevního vylučování).5 Pseudohyperkalémie, která se projevuje obtížnou venipunkcí, hemolýzou a trombocytózou, by měla být vyloučena opakovanou pečlivou venipunkcí, je-li to možné.5
Více než 90 % perorálně přijatého draslíku se vylučuje distálními sběrnými tubuly ledvin, a to výměnou za sodík. Tato výměna sodíku za draslík je závislá na dodávce sodíku, rychlém průtoku moči a adekvátní reakci na aldosteron.6,7 Nízký obsah sodíku v plazmě nebo nízký průtok krve ledvinami stimuluje přeměnu proreninu na aktivní renin v juxtaglomerulárních (JG) buňkách v ledvinách. Renin přeměňuje angiotenzinogen na angiotenzin I, který je následně přeměněn na angiotenzin II pomocí angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), který se nachází v endotelových buňkách kapilár v celém těle. Angiotenzin II způsobuje zúžení arteriol, což vede ke zvýšení arteriálního krevního tlaku. Angiotenzin II také stimuluje sekreci aldosteronu z nadledvinek. Aldosteron stimuluje renální tubulární reabsorpci sodíku a zároveň způsobuje vylučování draslíku do moči. Proto aldosteronová rezistence nebo nedostatek aldosteronu v důsledku poruchy produkce reninu z buněk JG, jak je tomu u HH, povede k poruše vylučování draslíku.6,7
Je obtížné zjistit prevalenci HH, protože pacienti často užívají několik léků při různém stupni poruchy funkce ledvin a stav má variabilní projevy. Předchozí případová studie ukázala, že velká část pacientů s nevysvětlitelnou hyperkalémií má biochemické znaky, které naznačují, že HH je běžně přehlíženou příčinou hyperkalémie a měla by být vždy podezřelá, pokud se nevysvětlitelná hyperkalémie objeví u pacientů s pouze mírně až středně poškozenou funkcí ledvin.8 Diagnóza HH je založena na nálezu chronické hyperkalemie u pacienta bez zjevné příčiny (např. selhání ledvin, užívání doplňků draslíku nebo kalium šetřících diuretik) s nízkou hladinou aldosteronu v séru a nízkou nebo normální hladinou reninu v séru při biochemickém vyšetření. Měla by být vyloučena také primární insuficience nadledvin.9
Existují různé příčiny hyperkalémie (glomerulární onemocnění, selhání nadledvin, draslík šetřící diuretika, doplňky stravy obsahující draslík atd) a také několik příčin zhoršené produkce reninu, z nichž jsou pro tento případ relevantní diabetes mellitus a NSAIDs.10
Předpokládá se, že diabetes způsobuje poruchu sekrece reninu prostřednictvím 1) přímého poškození JC buněk; 2) defektů v přeměně proreninu na aktivní renin; 3) autonomní dysfunkce se sníženou beta-adrenergní stimulací; nebo 4) primárního zvýšení retence solí v ledvinách při objemové expanzi, která potlačuje syntézu reninu.9,10 Předchozí studie ukázala, že přibližně u poloviny pacientů s HH byl zjištěn diabetes mellitus.11 Kromě toho se diabetes a hyperkalémie běžně vyskytují společně kvůli nedostatku inzulinu, onemocnění ledvin, HH a užívání léků, jako jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) a blokátory receptorů pro angiotenzin-2 (ARB).12 Předchozí studie zjistily souvislost mezi HH a mikrovaskulárními komplikacemi diabetu, konkrétně autonomní neuropatií a diabetickou nefropatií.13 Většina případů poruchy tvorby reninu v souvislosti s diabetem je však spojena s mírným až středně těžkým postižením ledvin.9,10 Je také důležité mít na paměti, že přítomnost hyperkalémie u pacientů s diabetem 1. typu může být způsobena současnou insuficiencí nadledvin v případě autoimunitního polyglandulárního syndromu.14
NSAID způsobují zvýšenou hladinu draslíku v séru tím, že snižují sekreci reninu a narušují uvolňování aldosteronu vyvolané angiotenzinem II. Hyperkalémie je však obvykle mírná a souvisí s poškozením ledvin vyvolaným NSAID nebo při současném užívání jiných léků, které zvyšují plazmatickou hladinu draslíku, jako jsou inhibitory angiotenzinu a kalium šetřící diuretika.15,16
Léčba HH obvykle zahrnuje užívání fludrokortizonu (100-200 μg denně), což je mineralokortikoid, který podporuje reabsorpci sodíku a ztráty draslíku v ledvinných tubulech.17 Při užívání tohoto léku je třeba monitorovat elektrolyty kvůli výskytu hypokalemické alkalózy. Alternativně nebo navíc lze použít diuretika ke zvýšení renálních ztrát draslíku, pokud se jedná o stavy jako hypertenze, srdeční selhání nebo otoky.17
Pacient v této kazuistice měl několik let před vznikem hyperkalemie nedostatečně kontrolovaný sekundární diabetes mellitus. V anamnéze měl také dlouhodobé užívání NSAID; užívání NSAID však bylo ukončeno rok před stanovením diagnózy HH. Jeho renální funkce byly zcela normální. Bolestivá diabetická neuropatie byla jedinou komplikací diabetu, kterou v té době měl. Neužíval žádné doplňky draslíku ani draslík šetřící diuretika a neměl biochemické známky adrenální insuficience. Při přítomnosti hyperkalemie byly jeho sérová hladina aldosteronu a sérová hladina reninu pod normou. Po nasazení perorálního fludrokortizonu a furosemidu v tabletách se jeho hladina draslíku rychle vrátila do normálního rozmezí. Pokaždé, když na několik dní přestal užívat fludrokortizon, jeho hladina draslíku se opět zvýšila a po opětovném nasazení léků se rychle vrátila do normálu. To se stalo několikrát, když se občas cítil otrávený z užívání tablet obecně. Během užívání fludrokortizonu zůstávala jeho hladina draslíku v séru normální. Domníváme se, že špatná kontrola diabetu přispěla ke snížené produkci reninu buď přímým poškozením JG buněk, nebo zhoršenou beta-adrenergní stimulací v rámci diabetické neuropatie. Je možné, že k tomu přispělo i dlouhodobé užívání NSAID. Skutečnost, že nebylo prokázáno poškození ledvin, činí tento případ zajímavým a mohla přispět k opožděnému stanovení diagnózy. Od stanovení diagnózy HH se u něj objevily další komplikace související s diabetem, jako je retinopatie, autonomní gastropatie a velmi mírná diabetická nefropatie.
Závěr
Představili jsme případ HH u pacienta se sekundárním diabetes mellitus, ale bez postižení ledvin. Domníváme se, že hyperkalemie vyvolaná HH u tohoto pacienta byla způsobena špatnou kompenzací diabetu a pravděpodobně zhoršena dlouhodobým užíváním NSAID. Zpoždění v diagnóze dává za pravdu názoru, že HH je přehlíženou příčinou hyperkalemie i u pacientů bez jiné zjevné příčiny. Doufáme, že tato kazuistika nejen doplní stávající literaturu, ale především upozorní na skutečnost, že HH je běžně přehlíženou příčinou chronické hyperkalemie a nemělo by se na ni zapomínat.
Odhalení
Autoři neuvádějí žádný střet zájmů v této práci.
|
Penny MD, Oleesky DA. Renální tubulární acidóza. Ann Clin Biochem. 1999;36(Pt 4):408-422. |
||
|
Batlle D, Kurtzman NA. Distální renální tubulární acidóza: patogeneze a klasifikace. Am J Kidney Dis. 1982;1(6):328-344. |
||
|
Batlle D, Haque SK. Genetické příčiny a mechanismy distální renální tubulární acidózy. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(10):3691-3704. |
||
|
Lederer E, Alsauskas ZC, Mackelaite L, Nayak V . Hyperkalémie. Medscape . Dostupné z: https://emedicine.medscape.com/article/240903-overview. Přístup 17. října 2017. |
||
|
Ahee P, Crowe AV. Management hyperkalémie na oddělení urgentního příjmu. J Accid Emerg Med. 2000;17(3):188-191. |
||
|
Montani JP, Van Vliet BN. Obecná fyziologie a patofyziologie systému renin-angiotenzin. In: Zprávy z konference, která se konala v roce 2007: Unger T, Schölkens BA, editoři. Angiotensin Vol. I. Heidelberg: Springer-Verlag; 2004:3-29. |
||
|
Kobori H, Nangaku M, Navar LG, Nishiyama A. The intrarenal renin-angiotensin system: from physiology to the pathology of hypertension and kidney disease. Pharmacol Rev. 2007;59(3):251-287. |
||
|
Tan SY, Burton M. Hyporeninemický hypoaldosteronismus. Přehlížená příčina hyperkalémie. Arch Intern Med. 1981;141(1):30-33. |
||
|
Sousa AGP, Cabral JVS, El-Feghaly WB, Sousa LS, Nunes AB. Hyporeninemický hypoaldosteronismus a diabetes mellitus: patofyziologické předpoklady, klinické aspekty a důsledky pro léčbu. World J Diabetes. 2016;7(5):101-111. |
||
|
Sondheimer JH . Hyporeninemický hypoaldosteronismus. Medscape . Dostupné z: https://emedicine.medscape.com/article/242494-overview. Přístup 17. října 2017. |
||
|
Phelps KR, Lieberman RL, Oh MS, Carroll HJ. Patofyziologie syndromu hyporeninemického hypoaldosteronismu. Metabolismus. 1980;29(2):186-199. |
||
|
Shaked Y, Blau A, Shpilberg O, Samra Y. Hyporeninemic hypoaldosteronism associated with multiple myeloma: Jedenáct let sledování. Clin Nephrol. 1993;40(2):79-82. |
||
|
Nakamura R, Saruta T, Yamagami K, Saito I, Kondo K, Matsuki S. Renin a juxtaglomerulární aparát u diabetické nefropatie. J Am Geriatr Soc. 1978;26(1):17-21. |
||
|
Liamis G, Liberopoulos E, Barkas F, Elisaf M. Diabetes mellitus a poruchy elektrolytů. World J Clin Cases. 2014;2(10):488-496. |
||
|
Schlondorff D. Renal complications of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Kidney Int. 1993;44(3):643-653. |
||
|
Campbell WB, Gomez-Sanchez CE, Adams BV, Schmitz JM, Itskovitz HD. Tlumení uvolňování aldosteronu vyvolaného angiotenzinem II a III inhibitory syntézy prostaglandinů. J Clin Invest. 1979;64(6):1552-1557. |
||
|
DeFronzo RA. Hyperkalémie a hyporeninemický hypoaldosteronismus. Kidney Int. 1980;17(1):118-134. |
.