Definice
Sporné
Nejčastěji přijímané definice jsou:
– infekce související s katétrem: bakteriemie přičitatelná výhradně katétru. Vyžaduje izolaci stejného organismu z krve a katétru. Nemusí být nutně spojena s příznaky sepse
– infekce krevního řečiště související s katétrem: bakteriemie, příznaky sepse, stejný organismus izolovaný z katétru nebo místa punkce, negativní kultivace infuzátu
– sepse související s katétrem: příznaky sepse plus kolonizace katétru
Mikrobiologie
– běžné organismy: koaguláza negativníestaph. (převážně Staph.epidermidis) a Staph. aureus. V posledních letech se častěji izolují gramnegativní bakterie (Klebsiella,Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia a jinéenterobakterie) a houby.
-kolonizace katétru je důsledkem exogenní kontaminace kůže pacienta, nábojů nebo celého systému. Vyskytuje se v době zavedení nebo opětovného zavedení. Místo zavedení do kůže je nejčastějším zdrojem kolonizace a infekce u katétrů starých <10 dní. Z místa zavedení na kůži organismy migrují po vnějším povrchu katétru, kde kolonizují distální špičku a způsobují infekci krevního řečiště. Kontaminace náboje je častější u dlouhodobých katétrůa vede ke kolonizaci lumenálního povrchu katétru. dalšími cestami kolonizace jsou hematogenní kolonizace a kontaminované infuzáty.
Rizikové faktory
– typ a materiál katétru: polyethylenové katétry jsou spojeny snejvyšším rizikem kolonizace, PVC střední a silikonové nejmenší. Antibioticky vázané katétry spojené s nižším výskytem kolonizace, ale neinfekce. Katetry s trojitým lumenem jsou spojeny s vyšším rizikem, ale to může odrážet různé způsoby použití
– místo a způsob katetrizace: vyšší výskyt kolonizace u vnitřních jugulárních linií než u podklíčkových. Rovněž vyšší výskyt, pokud je zapotřebí více pokusů o kanylaci nebo pokud je nutný chirurgický řez. Výměna katétrů s vodicím drátem je spojena s nesignifikantním trendem k vyšší míře infekce v místě výstupu katétru a bakteriémie související s katétrem, ale s menším počtem neinfekčních komplikací
– obvaz: není jasné, zda je nejlepší průhledný polookluzivní obvaz nebo sterilní suchý gázový obvaz
– délka katetrizace: významné zvýšení rizika infekce související s katétrem po 4. dni, ale nebyl prokázán žádný přínos rutinních výměn katétrů
– faktory pacienta: imunosuprese, infekce, malignita, tracheostomie,TPN, chronická hemodialýza
– přísné používání bariérových opatření (sterilní pláště, rukavice, masky atd.) snižuje riziko infekce
Diagnostika
– může být obtížná. Určité znaky ukazují na zdroj infekce cévním katétrem:
- bakteriémie nebo fungémie u imunokompetentního pacienta bez základních onemocnění
- žádná identifikovatelná lokální infekce
- přítomnost intravaskulárního zařízení na počátku horečky
- zánět nebo hnisání v místě zavedení katétru. místě nebo podél tunelu
- náhlý nástup infekce, která je spojena s fulminantním šokem
- více krevních kultur pozitivních na organismy obvykle považované za kontaminanty, např. stafylokoky (zejména koaguláza negativní), Corynebacterium jeikeium, Bacillus species, Candida species, Malassezia species
– užitečná je semikvantitativní kultivace hrotu katétru a 5 cm úseku katétru odebraného z části katétru distálně od místa zavedení. Přítomnost >15 kolonií je spojena s vysokým rizikem infekce. Rollplate kultivační metoda je méně užitečná pro detekci kolonizace dlouhých termsilikonových katétrů, kde je častější lumenální kolonizace. U těchto pacientůmůže být užitečnější odebrat současně kultivaci z centrální linie a periferního místa. Přítomnost 5-10krát více kolonií v kultuře krve odebrané přes centrální linku ve srovnání s periferní krví diagnostikuje infekci související s katétrem. Při kultivaci hrotů PA katétru by měl být vykultivován i zaváděcí katétr.
– jakýkoli hnis vytékající z místa zavedení katétru by měl být obarven podle Grama a vykultivován
Prevence
Tunelování
– existují určité údaje, které naznačují, že se tím snižuje výskyt infekce zejména u vnitřních jugulárních katétrů
Manžeta z iontového stříbra
. bylo prokázáno, že stříbrem impregnované podkožní kolagenové manžety snižují výskyt infekce u kriticky nemocných pacientů s centrálním žilním katétrem zavedeným na dobu 5.6 až 9,1 dne. Nezabraňuje infekci dlouhodobýchkatetrů. Poskytuje fyzickou bariéru pro migraci mikroorganismů a ionty stříbra mají antimikrobiální účinek
Antimikrobiální náboj
– nezabraňuje migraci z místa zavedení do kůže po vnějším povrchu katétru.
Antimikrobiální potah
– bylo zjištěno, že katétry potažené chlorhexidinem a sulfadiazinem stříbrným mají téměř o 50 % nižší pravděpodobnost kolonizace a nejméně 4krát nižší pravděpodobnost vzniku infekce než katétry bez potahu. Katétry potaženéminocyklinem a rifampicinem byly ve srovnání s nepotaženými katétry spojeny s trojnásobným snížením počtu katétrových kolonizací a zabránily katétrové sepsi. U pacientů ošetřených potaženými centrálními linkami nebyly získány žádné organismy rezistentní na antibiotika.
Heparinem potažená nebo přidaná infuze s heparinem
– spojena s významným snížením bakteriální kolonizace asilným, ale nesignifikantním trendem ke snížení katetrové infekce krevního řečiště
Léčba
– může stačit prosté odstranění linky, ale pokud známky sepse neustoupí, měla by být zahájena antibiotická léčba. Antibiotická léčba se doporučujepro katetrovou infekci krevního řečiště.
– koaguláza negativní Staph.: 7denní kúra pravděpodobně postačí, pokud pacient zareaguje do 48-72 h
– Staph. aureus: v případě nepřítomnosti srdečního chlopenního onemocnění a pokud pacient zareaguje do 3 dnů, pokračujte v podávání antibiotik po dobu nejméně 2 týdnů. v opačném případě podávejte 4 týdny.
– Candida: flukonazol po dobu nejméně 14 dnů. Amfotericin pro rezistentní kandidy
– Gram +ve bacily: vankomycin
– Gram -ve: obvykle neaeruginosa druhy Pseudomonas nebo Stentrophomonasmaltophilia. Podávejte 1 týdenní kúru
Centrální žilní septická flebitida
– neobvyklá
– nejčastěji se vyskytuje u pacientů s katetrovou infekcí, která gounrozpoznána. To umožňuje proliferaci organismů do vysokých hladin uvnitřintravaskulárních trombů
– výsledkem je ohromující sepse s bakteriémií nebo fungaémií vysokého stupně a/nebo septická embolie
– bakteriémie/fungaémie obvykle přetrvává i po odstranění katétru
Další literatura
O’Grady, N.P., Barie, P.S., Bartlett, J.G., Bleck, T., Garvey, G., Jacobi,J., Linden, P., Maki, D.G., Nam, M., Pasculle, W., Pasquale, M.D., Tribett, D.L.,and Masur, H. Practice guidelines for evaluating new fever in critically illadult patients. Clinical Infectious Diseases 26:1042-1059, 1998.
Raad I. Intravascular-catheter-related infections. Lancet, 1998; 351:893-8
Randolph AG. Crit.Care Clinics, 1998; 14(3):411-21
.