Intravenózní podávání tekutin

Adekvátní hydratace je pro lidský organismus nezbytná pro udržení perfuze orgánů a buněčného metabolismu. Nedostatečný příjem tekutin a jejich nadměrné ztráty mohou vést jak k dehydrataci, která může ovlivnit funkci srdce a ledvin, tak k problémům s hospodařením s elektrolyty. Mnoho dospělých hospitalizovaných pacientů vyžaduje intravenózní (IV) tekutinovou terapii, aby se předešlo problémům s tekutinami a/nebo elektrolyty nebo aby se tyto problémy napravily. Rozhodování o optimální dávce a složení intravenózních tekutin, stejně jako o rychlosti jejich podávání, však může být velmi složité
. Lékárníci rozumí dodavatelskému řetězci, znají různé dostupné roztoky tekutin a znají praxi a matematiku ředění, což znamená, že mají vhodné předpoklady pro poskytování péče, kterou pacienti vyžadují.

Důkazní základna podporující optimální nebo nejlepší postupy v této oblasti je nedostatečná; existuje sice mnoho studií o podávání tekutin, ale obvykle zahrnují malé počty přibližně 20-50 pacientů v rámci určité kohorty (např. po operaci slinivky břišní). Kromě toho jsou randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie na velkém počtu (více než 5 000 pacientů) vzácné. Jedinou rozsáhlou randomizovanou a kontrolovanou studií byla studie Saline versus Albumin Fluid Evaluation (známá jako studie „SAFE“) v Austrálii a na Novém Zélandu v roce 2004, která srovnávala albumin s fyziologickým roztokem
. Vzhledem k nedostatku důkazů vypracoval National Institute for Health and Care Excellence (NICE) pokyny pro intravenózní tekutinovou terapii pro obecné oblasti nemocniční praxe, které se týkají jak předepisování, tak monitorování intravenózní tekutinové a elektrolytové terapie u pacientů ve věku 16 let a starších
.

Tento článek poskytuje úvod do managementu tekutin; fyziologii, která podporuje důvody pro předepisování intravenózních tekutin; vliv vazodilatace a vazokonstrikce; a roli lékárníka při managementu pacientů. Tento článek se nebude zabývat hypovolémií s hypernatrémií nebo koloidy (protože údaje jsou složité a kontroverzní). Zájemce místo toho odkazujeme na debatu o krystaloidech/ koloidech, která trvá již více než dvě desetiletí,
.

Základní fyziologické principy tekutinové terapie

Zdraví jedinci získávají tekutiny z příjmu potravy a nápojů a ztrácejí je převážně močí, potem a stolicí. Přibližně 60 % celkové tělesné hmotnosti tvoří voda, i když tento podíl se u jednotlivých osob liší v závislosti na věku, pohlaví a množství tuku uloženého v těle
. Voda je v těle rozdělena do tekutinových kompartmentů: intracelulární tekutinový kompartment (asi 40 % tělesné hmotnosti) a extracelulární tekutinový kompartment (asi 20 % tělesné hmotnosti; viz obrázek 1). Extracelulární tekutinový kompartment zahrnuje cévní kompartment (krevní cévy) a intersticiální prostor (mezery mezi buňkami).

Voda se může volně pohybovat přes membrány, které kompartmenty oddělují, a udržovat tak osmotickou rovnováhu. Osmoticky aktivní látky – převážně albumin a sodík – vážou vodu v intravaskulárním kompartmentu a zajišťují tak dostatečný objem cirkulující krve. Tekutiny jsou obvykle podávány do plazmy, odkud mohou být odstraněny ledvinami. Voda a elektrolyty pak odcházejí do intersticiálních prostor.

Složení tekutin a elektrolytů

Tělesná voda obsahuje elektrolyty, jako je sodík (Na+), draslík (K+), chloridy (Cl-), hydrogenuhličitany (HCO3-), vápník (Ca2+) a hořčík (Mg2+) (viz tabulka 1).

Tabulka 1: Složení elektrolytů v tělesných kompartmentech
Plazmatické kationty (mmol/l)	Plazmatické anionty (mmol/l)	Intracelulární kationty (mmol/l)	Intracelulární anionty (mmol/L)
Na+ 140	Cl- 108	K+ 157	PO43- 113
K+ 5	HCO3- 27	Mg2+ 26	Protein- 74
Ca2+ 2.3	Bílkoviny- 16	Na+ 14	HCO3- 10
Mg2+ 0,7
Zdroj: Převzato z kapitoly 4: Srdce a krevní oběh. In An introduction to Human Physiology 4th Ed. 1976. JH Green Oxford Medical Publications 7

Pohyb tekutin

Hladiny tekutin a elektrolytů v těle jsou udržovány relativně konstantní pomocí několika složitých homeostatických mechanismů. Elektrolyty se pohybují difuzí z oblasti s vysokou koncentrací do oblasti s nízkou koncentrací. Tělo využívá energii z metabolismu sacharidů a tuků k tvorbě adenosintrifosfátu (ATP), který pak pohání elektrolytové pumpy
. Elektrolyty a jejich objem v plazmě jsou tedy regulovány pomocí Na+/K+ ATPázové pumpy. Je však třeba také poznamenat, že přítomnost albuminu v plazmě působí také koloidní osmotickou silou, která udržuje vodu v plazmě.

Insulin přesouvá glukózu do tělesných tkání a přenáší s sebou elektrolyty. V důsledku toho podávání intravenózní glukózy pacientovi, který nemá cukrovku, přesune do tkání draslík (a další elektrolyty).

Organická perfuze

Perfuze organismu krví je zásadně určena systémovým průtokem krve (srdečním výdejem). Důležitými faktory jsou však žilní návrat, cévní tonus (stupeň zúžení, kterému je céva vystavena) a objem plazmy; maximální srdeční výdej je omezen žilním návratem. Zvýšení cévního tonu (tj. zúžení cév) zmenšuje plochu průřezu cév, čímž se zvyšuje odpor vůči průtoku krve
.

Pokud objem plazmy nestačí k naplnění kapacity cév, krevní tlak bude nízký a může představovat extrémní dehydrataci a hypovolémii. V této situaci se tělo přizpůsobí vylučováním adrenalinu, který způsobí zúžení cév a zdánlivě zvýší objem plazmy (ačkoli skutečný objem zůstává stejný) a zvýší krevní tlak, aby umožnil dostatečnou perfuzi životně důležitých orgánů. Adrenalin lze tedy také označit za vazopresor. Když se hladká svalovina cév uvolní a lumen cévy se rozšíří, krevní tlak klesne a pacienta lze označit za relativně hypovolemického (i když se skutečný objem nezměnil).

Dobrý management tekutin by měl nastat před použitím farmakologických vazokonstriktorů
.

Patofyziologie

Systémový krevní tlak je udržován plazmatickým objemem a cévním tonusem prostřednictvím rovnováhy mezi vazokonstriktory a vazodilatátory. Maximální srdeční výdej je určen žilním návratem. Obecně platí, že předepsání tekutin zvýší žilní návrat, zvýší síňový úsek a zdvihový objem, a tedy zvýší srdeční výdej. Srdeční výdej je součinem zdvihového objemu a srdeční frekvence podle níže uvedené rovnice
. Srdeční výdej snižují arytmie a vysoký afterload (tj. vysoká cévní rezistence).

Srdeční výdej = zdvihový objem x srdeční frekvence

Kontraktilitu srdce (a tedy i zdvihový objem) lze zvýšit pomocí inotropů a srdeční frekvenci lze řídit pomocí chronotropů. Antiarytmika jsou negativní chronotropika, která zpomalují srdeční frekvenci, dokud se nevrátí normální rytmus, koronární perfuze a plnění komor (nebo se alespoň dostatečně nepřiblíží, aby došlo k normální kontraktilitě).

Hypovolémie

Dehydratace je nejjednodušší formou hypovolémie a nastává, když tělo ztrácí více tekutin, než přijímá. Dehydratace ovlivňuje celý organismus; například musí být dostatečný objem krve a perfuze ledvin, aby ledviny mohly účinně filtrovat krev. Perfúze ledvin představuje čtvrtinu srdečního výdeje; pokud tedy klesne srdeční výdej, klesne i funkce ledvin. Nejjednodušší příčinou akutního poškození ledvin (AKI), kdy ledviny nejsou dostatečně perfundovány, je proto dehydratace a/nebo nedostatečný krevní tlak.

V zájmu udržení perfuze životně důležitých orgánů se tělo přizpůsobuje hypovolémii zvýšením srdeční frekvence a kontraktility, takže plazma bude rychleji proudit kolem těla a zpět do srdce. Proto pacient s nízkým krevním tlakem a vysokou srdeční frekvencí (tachykardií) bude pravděpodobně potřebovat tekutiny k naplnění zvýšené kapacity cév
. Kromě toho se může vylučovat adrenalin, který uzavře perfuzi periferie těla, čímž se sníží efektivní kapacita krve a zvrátí vazodilatace.

Pacienti s těžkou dehydratací (viz rámeček 1) mohou vyžadovat hospitalizaci, pokud jejich potřeba tekutin není dostatečně pokryta perorálním příjmem
. Podávání tekutin nitrožilně může být nutné, pokud má pacient střevní stázu nebo obstrukci. Ztráty tekutin a elektrolytů mohou být významné také v případě silného zvracení nebo dlouhodobého průjmu
. Při chirurgickém zákroku může dojít k významné ztrátě krve, která vyžaduje kombinaci tekutin, elektrolytů a červených krvinek.

Bilance tekutin

Je příliš zjednodušené uvažovat o bilanci tekutin jako o celkovém příjmu tekutin u pacienta mínus jeho výdej tekutin, protože to ignoruje redistribuci tekutin a elektrolytů mezi různými tělesnými kompartmenty
.

Metabolizací živin vzniká energie ve formě ATP, protože sacharidy se rozkládají na oxid uhličitý a vodu, čímž se denně vytvoří přibližně 300 ml metabolické vody. Kromě toho budou pacienti pít a mohou jim být podávány kapačky. Kromě toho je voda obsažena v jídle, které přispívá k příjmu tekutin. Protože se však adekvátní příjem tekutin liší v závislosti na velikosti těla, ideální příjem vody se popisuje jako 25-30 ml/kg/den (přibližně 1 ml/kg/hodinu)
.

Výdej tekutin

Předpokládaný průměrný 70kg člověk má výdej moči 1,5-2 l/den (0,5-1 ml/kg/hodinu). Oligurie je příznak, kdy osoba neprodukuje dostatečné množství moči k odstranění ledvinami vyloučeného tělesného odpadu (400 ml/den nebo 25 ml/hod). Anurie (prakticky žádná moč) nebo produkce méně než 10 ml/hod pravděpodobně vede k hromadění toxických metabolitů, zejména dusíkatých produktů rozkladu bílkovin (např. močoviny, glycinu a amoniaku) a může způsobit ospalost, zmatenost a delirium.

Neznatelné ztráty jsou ztráty vody, které se zřídka měří nebo zaznamenávají, včetně:

• Pocení z kůže (asi 900 ml/den), které se zvyšuje v horkém dni, při cvičení a pokud má pacient horečku;
• Vydechovaná vlhkost z plic (asi 400 ml/den);
• Voda ztracená stolicí (asi 200 ml/den); ta je však větší u pacientů s průjmem.

Je třeba poznamenat, že ke ztrátě tekutin může vést také zvracení nebo aspirace žaludku.

Ztráty tekutin mohou způsobit chirurgické drény zavedené do těla, stejně jako chirurgické rány (ztráty odpařováním), pokud nejsou kryty obvazem. Neviditelné píštěle (abnormální trubicová spojení) mezi tělesnými oddíly a vnějším prostředím (např. cesty z břicha do tlustého střeva) mohou také vést ke ztrátám tekutin.

Sloučeniny s molekulovou hmotností >70kDa jsou příliš velké na to, aby snadno prošly póry v cévní membráně. Proto tyto makromolekuly vyvíjejí koloidní osmotický tlak a zadržují vodu v cévách. K redistribuci tekutiny dochází tam, kde hydrostatický tlak převyšuje koloidní osmotický tlak. Snížení krevního tlaku sníží tvorbu edému. Podání intravenózního albuminu může rovněž snížit edém obnovením rovnováhy u pacientů s vysokým krevním tlakem. Pacienti s vysokým krevním tlakem mají tendenci tvořit tkáňové otoky a tato účinná hypovolémie vyvolává tachykardii. Během tachykardie se snižuje koronární perfuze, což může způsobit srdeční selhání. Snížení vysoké srdeční frekvence tedy může zlepšit srdeční výkonnost.

Pacienti s podvýživou

Pacienti, kteří hladoví déle než sedm dní nebo jsou podvyživení v důsledku nízké chuti k jídlu způsobené jejich nemocí, upraví složení elektrolytů. Je to proto, že jsou zbaveni ATP a nemohou již udržovat normální elektrolytovou dispozici. Sodík se přesune do tkání (jeho hladina v séru se odpovídajícím způsobem sníží) a voda ho bude následovat, čímž vznikne hyponatrémie plazmy a periferní edém (viz obrázek 2). Draslík se vyplavuje z tkání do plazmy, ale pacient může mít normokalémii, protože přebytek draslíku se vylučuje močí. Pokud jsou tito pacienti uměle krmeni (enterálně nebo parenterálně), může se u nich projevit refeeding syndrom (potenciálně fatální změny tekutin a elektrolytů, které se mohou objevit u podvyživených pacientů, kteří dostávají umělou výživu)
. Rychlé zvýšení plazmatické glukózy aktivuje sekreci inzulínu a glukóza se rychle přesouvá do tkání. Do plazmy se vrátí sodík a voda, což může způsobit zátěž srdce. Zároveň dojde k přesunu draslíku, hořčíku a fosfátů do tkání, což pacienta predisponuje k srdečním arytmiím. Hořčík a thiamin (vitamin B1) jsou nezbytnými kofaktory pro sodíko-draslíkovou ATPázovou pumpu; proto se často doplňují intravenózně, pokud existuje vysoké riziko výskytu arytmií. To je důležité, protože intravenózní podávání tekutin hladovějícím pacientům je obzvláště náročné; tekutiny obsahující glukózu mohou způsobit refeeding syndrom, a proto je třeba s nimi zacházet opatrně, aby se předešlo srdečním arytmiím.

Ohodnocení potřeby tekutin v kapačkách: „pěti R“

Potřeba tekutin a elektrolytů u pacientů se hodnotí pomocí různých parametrů, včetně krevního tlaku a chemického vyšetření (tj. hladiny močoviny, kreatininu, draslíku, sodíku a chloridů); pulzu; doby plnění kapilár a přítomnosti otoků (periferních a plicních)
. V závislosti na výsledku hodnocení doporučuje NICE předepsat intravenózní tekutiny pro jedno z pěti R:

• Resuscitace;
• Rutinní udržování;
• Replacement (abnormálních ztrát);
• Redistribuce (účinky);
• Přehodnocení.

Resuscitace

Resuscitace tekutin je nutná v situacích, kdy pacient zažívá akutní oběhový šok nebo intravaskulární depleci objemu. Cílem je obnovit cirkulující objem krve a zvýšit srdeční výdej, a tím obnovit perfuzi tkání a dodávku kyslíku. Pacienti, kteří jsou hypovolemičtí, mají špatný žilní návrat do srdce, a tudíž nízký srdeční výdej (pokud se jejich organismus nepřizpůsobil tachykardii). Zvýšení objemu tekutin v krvi u těchto pacientů by mělo zlepšit žilní návrat, zvýšit srdeční výdej, zvýšit krevní tlak a snížit srdeční frekvenci. NICE doporučuje krystaloidní roztok obsahující nejméně 130 mmol/l sodíku
. Ideální resuscitační tekutinou je 0,9% NaCl, protože obsahuje 154 mmol/l sodíku. Někdy se tento roztok označuje jako normální fyziologický roztok (zkráceně N/S); to je však nyní považováno za nevhodný deskriptor, protože má vyšší obsah sodíku než plazma (140 mmol/l). Kromě toho je sodík spárován s chloridovými ionty (154 mmol/l); to je výrazně více než chloridy v plazmě (101-111 mmol/l). Další vhodnou resuscitační tekutinou je Hartmannův roztok (Na+ 131mmol/L), který je ve Velké Británii známý také jako „složený laktát sodný“ (viz tabulka 2). Ve Spojených státech se používá podobný roztok nazývaný Ringerův laktát.

.

Tabulka 2: Složení elektrolytů v 1 l běžných tekutin
Běžné tekutiny	Na+ (mmol/l)	Cl- (mmol/L)	K+ (mmol/L)	Laktát (mmol/L)
NaCl („normální fyziologický roztok“) 0.9%	154	154	0	0
Složený laktát sodný (Hartmannův)	131	111	5	29
Glukóza 4%; solný roztok 0.18%	31	31	0	0
Draslík 0,3%; glukóza 4%; fyziologický roztok 0.18%	31	71	40	0
Cl-: chlorid; K+: draslík; Na+: sodík Zdroj:

Resuscitace se často dosahuje sérií tekutinových výzev (250-500 ml krystaloidu) podávaných po dobu 15 minut, dokud není dosaženo normálního krevního tlaku. Pokud existují obavy o schopnost srdce reagovat, volí se 250 ml. Mezi cílové hodnoty krevního tlaku patří centrální žilní nebo jugulární žilní tlak. Při invazivním monitorování se rovněž stanovuje střední arteriální tlak (MAP). Tam, kde výzvy k příjmu tekutin zlepší krevní tlak, se má za to, že pacient byl předtím hypovolemický. Pokud se MAP udrží, je resuscitace dokončena a lze uvažovat o běžném udržování. Cílové hodnoty se liší od dobře prokrveného pacienta s teplými periferiemi až po ty, jejichž cílem je adekvátní výdej moči.

Pokud existují obavy o schopnost srdce reagovat na tekutinové výzvy, lze vyzkoušet pasivní zvedání nohou (viz rámeček 2),
. To je považováno za jednoduchou, účinnou, reverzibilní tekutinovou výzvu, která je neinvazivní. Po podání 2 l resuscitační tekutiny a bez odezvy by však zdravotníci měli vyhledat odbornou pomoc, protože stav pacienta může být důsledkem sepse, hlubokého kapilárního úniku (redistribuce) nebo abnormálních ztrát (např. vnitřního krvácení).

Načasování náhrady tekutin a resuscitace může být někdy stejně důležité jako objem a typ podané tekutiny. Studie zkoumající načasování resuscitace u kriticky nemocných pacientů ukázaly, že agresivní a časná tekutinová resuscitace (tj. pacienti dostávají většinu resuscitačních tekutin do šesti hodin od zhoršení stavu spolu s dalšími zásahy, pokud jsou nutné) dosahuje lepších výsledků než opožděná tekutinová resuscitace (tj. většina tekutin je podávána po více než šesti hodinách od začátku zhoršení stavu),
.

Rutinní udržovací

Pro pacienty, kteří vyžadují udržovací tekutiny (a kteří mají zdravé ledviny a žádné komorbidity, které by ovlivňovaly homeostázu tekutin), je vhodné podávání tekutiny na bázi glukózy a druhé tekutiny, obvykle na bázi sodíku, ke zvýšení intravaskulárního objemu
. Tento příjem tekutin by měl být dostatečný k udržení rovnoměrné nebo stabilní bilance tekutin. V ideálním případě by měl být podáván běžnou perorální cestou nebo prostřednictvím enterální výživy sondou. Pokud tyto techniky selhávají, lze tekutinu podávat prostřednictvím intravenózní kanyly
.

Objemová dávka je 1 ml/kg/hodinu nebo 25 ml/kg/den nebo 2 l pro 70kg pacienta a složení by mělo odpovídat složení normální plazmy. Pacienti by měli dostávat dávky elektrolytů po 1mmol/kg/den draslíku, sodíku a chloridů (viz tabulka 3).

.

Tabulka 3: Doporučené denní dávky tekutin a elektrolytů
Voda	Sodík (Na+)	Draslík (K+)	Chloridy (Cl-)
1mL/kg/hod	1mmol/kg/den	1mmol/kg/den	1mmol/kg/den
Zdroj: National Institute for Health and Care Excellence

.

Tabulka 4: Složení elektrolytů v 1 l běžných tekutin
Ředidlo 1	%	Ředidlo 2	%	ml	Přidat	g/mmol	%	Na+ (mmol)	K+ (mmol)	Cl- (mmol)	CHO (g/L)	CHO (kcal/L)
NaCl	0.18	Glukóza	4	1,000	K+	3/40	0.3	30	40	70	40	160
CSL					1,000				131	5	111
				1,000		3/40			40		50	200
NaCl	0.9	Glukóza	5	1,000	K+	2/27		154	27	181
CHO: Cl-: chlorid; CSL: složený laktát sodný; Na+: sodík; NaCl: chlorid sodný; K+: draslík
	Mg2+ (mmol/l)		Ca2+ (mmol/l)		PO43- (mmol/l)		Na+ (mmol/l)		K+ (mmol/l)		Cl- (mmol/l)
Plasma	0.8		2,3		0,8		140		4,5		106
Ca2+: vápník; Cl-: chlorid; K+: draslík; Mg2+: hořčík; Na+: sodík; PO43-: fosforečnan Zdroj: Mark Tomlin

Pokud nejsou poskytovány žádné další živiny, měla by nitrožilní udržovací tekutina obsahovat 400 kcal (100 g) glukózy, aby se udržel příjem a zabránilo se ketóze (z metabolismu tuků). Tabulka 4 znázorňuje složení běžných intravenózních tekutin. Průměrný denní objem (1 ml/kg/hod) běžné udržovací tekutiny odpovídá přibližně 2 l denně. Cílové požadavky na elektrolyty jsou 1 mmol/kg K+, Na+ a Cl-. U 70kg pacienta to je 70 mmol K+, Na+ a Cl-. Z tabulky 4 tedy vyplývá, že pro 70kg pacienta by 2 l denně 4 % glukózy a 0,18 % NaCl se 40 mmol/l draslíku zajistily ideální udržení tekutin a elektrolytů. Předepsání 2L fyziologického roztoku 0,9% s draslíkem by poskytlo 300mmol sodíku a 360mmol chloridů, což by bylo dostatek elektrolytů na čtyři dny.

Redistribuce a náhrada abnormálních ztrát

Ztráty tekutin by měly být nahrazeny infuzními vaky, které obsahují všechny ztracené elektrolyty
. Toho lze dosáhnout pouze znalostí elektrolytových složek těchto ztrát a znalostí složení infuzních vaků. Farmaceuti a zdravotničtí pracovníci by proto měli znát obsah sodíku ve fyziologickém roztoku 0,9 %, Hartmannově roztoku a v kombinacích glukózy a fyziologického roztoku.

Mezi neobvyklé ztráty patří mimo jiné zvracení a ztráty nasogastrickou sondou, ztráty žlučovou drenáží, průjem, pocení a ztráty pankreatickou/jejunální píštělí/stomií. Každá z těchto ztrát má jiné složení elektrolytů
.

.

.

Tabulka č. 5: Složení elektrolytů při různých výdejích tekutin
	Sodík (mmol/l)	Draslík (mmol/L)	Chloridy (mmol/L)	Vodík (mmol/L)	HCO3 (mmol/l)
Zvracení	20-60	14	140	60-80	0
Diarrhoea	30-140	30-70	0	0	20-80
Zdroj: National Institute for Health and Care Excellence

Významné zvracení nebo průjem mohou způsobit velké ztráty elektrolytů, které je třeba nahradit (viz tabulka 5). Fyziologický roztok 0,9 % je sice ideální resuscitační tekutinou, ale jako udržovací tekutina se pravděpodobně používá příliš často a může způsobit hyperchloremickou acidózu, sníženou perfuzi ledvin a AKI.

Předepisující lékaři by měli znát stav tekutin u pacienta a naplánovat, které nitrožilní tekutiny budou v následujících 24 hodinách podávat, a ne předepisovat jeden vak za druhým. Z toho vyplývá další nejdůležitější doporučení z pokynů NICE – přezkoumání nebo přehodnocení.

Přehodnocení nebo přehodnocení stavu tekutin

K posouzení aktuálního stavu tekutin u pacienta lze použít pravidelné výzvy k podání tekutin. Například 250 ml 0,9% fyziologického roztoku podávaného po dobu 15 minut slouží k posouzení vlivu tekutin na krevní tlak (centrální žilní nebo jugulární žilní tlak). Pokud se stav pacienta zlepší a poté ochabne, je nutná další resuscitace. Pokud se pacientovi zhorší stav a začne vykašlávat růžové sputum (plicní edém), je nyní přetížen a potřebuje intravenózní diuretika nebo se překlopil do srdečního selhání.

Při posuzování pacientů může pomoci také pasivní zvedání nohou (viz rámeček 2), protože se v zásadě jedná o snadno reverzibilní tekutinovou výzvu.

Většina pacientů v nemocnici, kteří mají nízký krevní tlak (nebo kompenzační tachykardii), je považována za hypovolemické, dokud se neprokáže opak.

Úloha farmaceuta

Farmaceuti mohou významně přispět tím, že znají obsah sodíku v mnoha lécích a ředidlech, které je třeba dodat. Znalost složení a přístup k souhrnu údajů o přípravku (nebo pediatrickým formulářům) jsou pro to užitečnými zdroji. Tabulka 6 ilustruje některé z těchto faktorů; je však třeba poznamenat, že výsledky se mohou lišit podle značky.

Tabulka 6: Obsah sodíku v intravenózních léčivých přípravcích a ředidlech
Léčivo	Forma	Síla	Obsah sodíku (mmol)	Denně sodíku (mmol)	Ředidlo	Obsah sodíku (mmol)	Celkový denní obsah sodíku (mmol)
Piperacilin a tazobaktam	Fialka	4.5g	11,35	34,0	100ml fyziologického roztoku 0,9%	15,4	80
Erytromycin	Fialka	1g	0.0	0,0	1 000ml fyziologického roztoku 0,9%	154,0	616
Klaritromycin	Fialka	500mg	1,0	2.0	250ml fyziologického roztoku 0,9%	38,5	79
Co-trimoxazol (pro Pneumocystis carinii pneumonia) 64kg	Vialka	480mg/5ml	1.7	27,2	500ml glukózy 5%	0,0	27
Pabrinex® (Kyowa Kirin) 1 pár	Fialka	1 pár/5ml	6.8	41,0	100ml fyziologického roztoku 0,9%	15,4	87
Zdroj: Piperacilin a tazobaktam 4,5 g ve 100 ml fyziologického roztoku 0,9 % třikrát denně = 80 mmol/den Erytromycin 1 g v 1 l fyziologického roztoku čtyřikrát denně = 616 mmol/den Klarithromycin 500 mg ve 250 ml fyziologického roztoku 0.9% dvakrát denně = 79mmol/den Co-trimoxazol 120mg/kg pro 64kg pacienta znamená 16 ampér (4 ampér v 500ml fyziologického roztoku čtyřikrát denně) = 27mmol/den Pabrinex 2 páry ve 100ml fyziologického roztoku 0.9% třikrát denně = 87mmol/den

Tabulka 6 ukazuje, že předepsání přípravku Tazocin® (piperacilin a tazobaktam; Pfizer, Surrey, Velká Británie) 4,5 g třikrát denně ve 100 ml NaCl 0,9% dodá pacientovi 80mmol sodíku, což bude pravděpodobně jeho celková potřeba sodíku za 24 hodin. Erytromycin by měl být ředěn v 1L tekutiny pro periferní podání (doporučení značky se liší); to dodá více než 600mmol Na+. Při ředění erytromycinu glukózou vzniká méně stabilní směs, ale významně se snižuje zátěž sodíkem. Pokud je k dispozici centrální žilní katétr, lze podat 1 g ve 100 ml, čímž se sníží zátěž sodíkem na 62 mmol. Změna makrolidu na klaritromycin snižuje frekvenci dávkování na dvakrát denně a objem ředidla na 500 ml denně, a tedy i nálož sodíku na 79 mmol. Co-trimoxazol pro Pneumocystis jiroveci
nebo P. carinii (120mg/kg) dává vypočtenou denní dávku 15-25 ampér 480mg. Denní dávka se obvykle rozděluje do čtyř dávek. Velmi užitečné může být rozdělení na celé ampule a rozpuštění každé dávky v 500 ml daného ředidla pro usnadnění podávání; to je však často obtížné předepsat. Tuto obrovskou objemovou zátěž lze snížit, pokud je k dispozici centrální žilní přístup. Dávkování přípravku Pabrinex® (Kyowa Kirin, Tokio) se může lišit, ale vysoká dávka u pacientů se závislostí na alkoholu také přináší značnou sodíkovou zátěž.

Další důležité otázky ohledně složení vznikají při použití šumivých tablet, které často obsahují hydrogenuhličitan sodný (viz tabulka 7). Mnoho novějších orodispergovatelných tablet sodík neobsahuje.

Tabulka č. 7: Obsah sodíku v rozpustných/šumivých tabletách
Výrobek	Dávka	Sodík (mmol)	Draslík (mmol)	Fosforečnany (mmol)
Paracetamol rozpustný	1g	19.6	0	0.0
Sando-K® (HK Pharma)	1 tableta	0,1	12,0	0,0
Fosfát Sandoz® (HK Pharma)	1 tableta	20.4	3,1	16,1
Prednisolon rozpustný	5 mg tableta	1,2	0,0	0,0
Zdroj: Data převzata z eMC

Souhrn

Dosažení optimální hydratace je základním prvkem komplexní péče o pacienta. Farmaceuti a zdravotničtí pracovníci musí znát pět R pro intravenózní tekutinovou terapii u dospělých v nemocnici a musí být schopni rozpoznat důsledky nesprávně vedené intravenózní tekutinové terapie (např. plicní edém, periferní edém a deplece objemu a šok). Vzhledem k nedostatku literatury NICE doporučuje, že je třeba provést další výzkum o výskytu komplikací v průběhu a v důsledku intravenózní tekutinové terapie
.

• Tento článek byl aktualizován 18. prosince 2018, aby byla opravena chyba v tabulce 7. Obsah sodíku u společnosti Sando-K a obsah fosforečnanů u společnosti Phosphate Sandoz byly vždy o 0,1 mmol nižší, než je správné. Obojí bylo nyní opraveno.