Ačkoli nejlepší počáteční léčbou jsou antibiotika, chirurgický zákrok je opodstatněný, pokud má dítě:
- postižení zraku, úplnou oftalmoplegii nebo dobře ohraničený absces při prezentaci nebo
- žádné jasně patrné klinické zlepšení do 24 hodin (síla doporučení : C, na základě kazuistických studií zaměřených na pacienty).
Zaměřte antimikrobiální léčbu na běžné patogeny spojené s predispozičními faktory orbitální celulitidy, jako je sinusitida – a věnujte pozornost lokálním vzorcům rezistence (SOR: C, na základě kazuistik orientovaných na pacienta).
Vzácné, ale závažné rizikové faktory
Peter C. Smith, MD
Rose Family Medicine Residency, University of Colorado Health Sciences Center, Denver
Výskyt periorbitální celulitidy související s Haemophilus influenzae zřejmě prudce poklesl s nástupem Hib vakcíny. A přestože nebyly publikovány žádné celostátní údaje, série případů potvrzují mé klinické pozorování, že celkový výskyt periorbitální celulitidy rovněž poklesl.
K jejímu vítanému úbytku může dále přispět příchod heptavalentní pneumokokové vakcíny. tuto měnící se bakteriologii – ve spojení s lokálními vzorci rezistence – zohlednit při zvažování antibiotického pokrytí.
Když se setkám se vzácným případem periorbitální celulitidy, vždy zvažuji rizikové faktory, které mohou změnit můj postup, jako je imunizační status a asplenie. Také meningitida je vzácnou, ale závažnou komplikací, takže mám na paměti i rizikové faktory meningitidy, jako je imunosuprese, koincidenční trauma nebo špatná odpověď na počáteční medikamentózní léčbu.
Nakonec, jakákoli otázka týkající se postižení očnice by měla vést k urgentní konzultaci.
Shrnutí důkazů
Orbitální celulitida je závažná infekce měkkých tkání v dětském věku s velmi různou etiologií.
- Periorbitální (nebo preseptální) celulitida je synonymem pro orbitální celulitidu I. stadia, při které dochází k induraci, erytému, teplu a citlivosti periorbitálních měkkých tkání, obvykle sekundárně po zevní inokulaci, ale zánět se nerozšiřuje do kostěné orbity.
- Stádia II, III a IV orbitální celulitidy jsou postupně invazivnější infekce, které obvykle vycházejí z vedlejších nosních dutin; mohou zasáhnout i retroorbitální oblast. Tato stadia orbitální celulitidy mohou způsobovat proptózu, snižovat zrakovou ostrost nebo se na počítačové tomografii zobrazovat jako abscesy.1,2
Stupňovitá léčba
Bylo publikováno mnoho retrospektivních studií orbitální celulitidy ve stadiu II-IV s relativně malým počtem subjektů a malé prospektivní série případů se společnými tématy pro doporučení léčby:
- časné podání intravenózních antibiotik (pravděpodobně u hospitalizovaného pacienta) a
- zapojení specialistů v oboru otolaryngologie a oftalmologie.
Nebyly dokončeny žádné přímé studie, které by hodnotily účinnost konkrétních antimikrobiálních režimů.
Orální antibiotika. Nejprve léčíme orbitální celulitidu ve stadiu I perorálními antibiotiky.
IV antibiotika. Změňte léčbu na intravenózní antibiotika, pokud nedojde ke zlepšení do 24 hodin nebo pokud objevíte znaky závažnější orbitální celulitidy.
Medikamentózní léčba orbitální celulitidy stadia II-IV intravenózními antibiotiky je současným standardem péče, dokud není jasné, že je přítomna jedna z následujících příčin:
- žádné zlepšení do 24 až 48 hodin
- porucha zraku
- kompletní oftalmoplegie nebo
- dobře definovaný periostální absces.1,2
Chirurgický zákrok. U refrakterních případů bude pravděpodobně nutná chirurgická dekomprese.
Důkazy. V malé sérii případů (n=9) bylo zjištěno 21 dětí přijatých do nemocnice pro preseptální celulitidu, z nichž u 4 byla později diagnostikována orbitální celulitida. Celkem se jednalo o 9 případů orbitální celulitidy, avšak pouze 1 vyžadoval operační řešení orbitální celulitidy.3 V prospektivní studii hodnotící medikamentózní léčbu (n=23) reagovalo 87 % pacientů na intravenózní antibiotika.4 V jiné retrospektivní studii srovnávající medikamentózní a chirurgickou léčbu nebyl zjištěn statisticky významný dlouhodobý rozdíl v počtu subperiostálních abscesů (jako komplikace orbitální celulitidy).5
Zaměřte se na pravděpodobné patogeny
Nasměrujte antimikrobiální léčbu na běžné patogeny u pravděpodobných zdrojů infekce a věnujte pozornost místním vzorcům rezistence a patogenům obvykle spojeným se sinusitidou (TABULKA).1,2,6-8
Retrospektivní série případů 94 pacientů všech věkových kategorií v Číně uváděla na základě kultur odebraných z očních hnisů a abscesů druhy Staphylococcus aureus a streptokoky.6 Jiná retrospektivní série případů z Vanderbiltu (n=80) zjistila na základě kultivace krve a ran v době očkování proti Hib jako nejčastější příčinu streptokoky; pouze u 12 ran však byly kultivace pozitivní.7
Tabulka
Výběr antibiotika na základě příčiny a pravděpodobného patogenu1,2,6-8
| PŘÍČINA | PRAVDĚPODOBNÉ PATOGENY | NEJLEPŠÍ LÉKY |
|---|---|---|
| akutní sinusitida | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis |
Penicilináza.rezistentní k penicilínům |
| Trauma | Staphylococcus aureus Group A β-hernolytické streptokoky Zvyšující se obavy z výskytu S aureus rezistentního vůči meticilinu |
Peniciliny rezistentní vůči penicilinu Cefalosporiny první generace Zvážit léky vhodné pro meticilin-rezistentní S aureus |
| Chronická sinusitida | Anaeroby | Metronidazol Klindamycin |