Jaká jsou endoskopická kritéria pro diagnostiku sloupcové metaplazie?
G.N.J. Tytgat (Amsterdam)
Sloupcový jícen vzniká, když je poškozená dlaždicová sliznice v distálním jícnu nahrazena metaplastickou sloupcovou sliznicí . Obvykle je faktorem, který poškozuje dlaždicovou sliznici, gastroezofageální reflux.
Předpokládá se, že sloupcovitá sliznice se často vyvine v plném rozsahu během krátké doby, obvykle mnoho let předtím, než je abnormalita odhalena. Se vší pravděpodobností proces sloupcové metaplazie časově výrazně nepostupuje po počáteční poškozující epizodě .
Definice sloupcové metaplazie jícnu neboli Barrettova jícnu
Sloupcovou metaplastickou sliznici jícnu tvoří jeden nebo jakákoli kombinace tří typů sloupcového epitelu: Sloupcový epitel se skládá ze dvou částí: 1) žaludečního fundického typu epitelu, který je charakterizován povrchovými hlenovými buňkami a přilehlými parietálními a hlavními buňkami; 2) junkčního typu epitelu s buňkami vylučujícími hlen podobně jako normální srdeční epitel; a 3) specializovaného sloupcového epitelu, který je variantou neúplné intestinální metaplazie . Právě posledně jmenovaný specializovaný epitel se zdá být spojen s rozvojem dysplazie a karcinomu. Proto se stále více prosazuje tendence považovat přítomnost specializovaného epitelu za jediné kritérium pro diagnózu Barrettova jícnu. V praxi umožňuje identifikaci
specializované metaplazie pouze histologie. Vzhledem k tomu, že její distribuce může být nerovnoměrná, doporučuje se odebírat biopsie každé 2 cm ze všech kvadrantů sloupcovitě lemovaného segmentu.
Sloupcovitá sliznice pravděpodobně pochází buď z jícnových podslizničních žláz, z kardie žaludku, nebo možná ze zbytkových pluripotentních kmenových buněk nacházejících se v bazální oblasti dlaždicového epitelu.
Definice jícnové sloupcové metaplazie neboli Barrettova jícnu je poněkud kontroverzní. Endoskopická diagnóza může být problematická částečně kvůli obtížím s přesnou lokalizací ezofagogastrické junkce. Teoreticky by se měla skvamokolumnární slizniční junkce neboli linie Z nebo ora serrata shodovat s ezofagogastrickou junkcí na dolní hranici dolního jícnového svěrače. Ezofagogastrická junkce se endoskopicky identifikuje jako proximální rozsah žaludečních záhybů. Nicméně i u normálních jedinců mohou být distální 2-3 cm jícnu zcela nebo zčásti vystlány sloupcovým epitelem. Většina autorů se proto domnívá, že sloupcová metaplazie by měla být diagnostikována pouze tehdy, pokud se skvamokolumnární slizniční spojka nachází více než 2-3 cm proximálně od proximálního rozsahu žaludečních záhybů, bez ohledu na přítomný podtyp epitelu . Je samozřejmě třeba si položit otázku, co představuje takzvaný „krátký segment Barrettova jícnu“, který se skládá z krátkých jazyků nebo okrsků sloupcovité sliznice ve velmi distálním segmentu . Pokud je takový omezený sloupcový epitel „výrazného“ nebo „specializovaného“ či „střevního“ typu, je na místě i diagnóza jícnové sloupcové metaplazie.
Pokud se jako definice použije: přítomnost „specializovaného“ sloupcového epitelu obsahujícího pohárkové buňky atd. namísto definice přítomnosti více než 3 cm sloupcového epitelu, pak je míra prevalence o něco vyšší kvůli zahrnutí pacientů s krátkými úseky sloupcové metaplazie.
Sloupcovou metaplazii lze endoskopicky snadno rozpoznat díky lososově růžové sloupcové sliznici, která ostře kontrastuje se světlejším dlaždicovým epitelem jícnu. Horní okraj může být přesně ohraničený a pravidelný nebo nepravidelný s mnoha drobnými ostrůvky zbývající dlaždicové sliznice roztroušenými po celém povrchu. Vzhledem k tomu, že horní okraj je často značně nepravidelný, může být měření jeho délky obtížné a neexistují obecně dohodnuté body měření. Proximální okraje žaludečních záhybů představují jediný spolehlivý endoskopický orientační bod pro identifikaci spojení svalové stěny jícnu a žaludku .
Proximální rozsah žaludečních záhybů by měl sloužit jako pevný reprodukovatelný anatomický orientační bod, jehož vzdálenost od řezáků by se neměla měnit od jedné endoskopie k druhé. Skvamokolární slizniční přechod se obvykle nachází do 2 cm od proximálního rozsahu žaludečních záhybů.
Vzhled posunuté skvamokolární slizniční přechodové oblasti
Skvamokolární slizniční přechod je snadno viditelný díky kontrastu mezi perleťově bílou nebo narůžovělou skvamózní sliznicí a červenější sloupcovou sliznicí. Slizniční přechod může být relativně rovný, ale častěji je přechod spíše nepravidelný s jazyky nebo prsty či plaménkovitými rozšířeními. Často jsou
malé okrsky dlaždicové sliznice roztroušeny kolem skvamokolonárního spojení, takzvaný „ostrovní typ“ . Spíše rovná linie se prý častěji vyskytuje u vrozené metaplazie, zatímco ostrovní typ je častější u refluxem indukované metaplazie.
Endoskopický vzhled sloupcové sliznice
Bezelstnému endoskopistovi může být snadno zřejmé, že vzhled sliznice na ezofagogastrické junkci se liší od sliznice pokrývající žaludeční hiátovou hernii. Je zde jiný stupeň lesklosti a obvykle o něco menší stupeň narůžovělého zbarvení.
Koluminální epitel má obvykle sametový povrch a lososově růžový vzhled. Nezřídka drobné zbytky dlaždicové sliznice naznačují úroveň původního skvamokolárního slizničního spojení. Metaplastický sloupcový epitel je obvykle snadno rozpoznatelný endoskopicky, jeho lososově růžový sametový vzhled kontrastuje s perleťově bělavou skvamózní sliznicí. Příležitostně však může být vzhled sloupcovitého segmentu značně variabilní. Někdy je sliznice zcela hladká a lesklá. Někdy se objevují nepravidelnosti v barvě, skvrny erytému a zóny bílých jizev. Může být také patrný bodový erytém a poněkud síťovitý nebo jamkovitý vzhled, který připomíná vzhled sliznice těla žaludku . Někdy se vzhled podobá vzhledu atrofické gastritidy, kdy je přes průhlednou slizniční vrstvu patrná cévní kresba. Občas dochází k nápadnému zvýraznění cévní kresby, zejména na úrovni původní gastroezofageální junkce. U jiných pacientů je slizniční reliéf mírně nerovný, jemně nodulární a téměř „mamilárního“ vzhledu.
Uvnitř sloupcovitého segmentu není vzácná ulcerace. Vředy jsou často spíše povrchové a bělavého vzhledu. Barrettovy vředy mohou být buď jednotlivé, nebo mnohočetné. Příležitostně jsou patrné rozsáhlé ulcerace. Nejčastěji se Barrettovy vředy vyskytují v distální části sloupcovitého segmentu. Komplikací Barrettových vředů je krvácení a vzácně perforace. Nezřídka jsou v Barrettově segmentu patrné oblasti lineárních nebo propletených linií jizev, které pravděpodobně představují jizvy po předchozích ulceracích.
Závěrečné poznámky
Endoskopie a mnohočetné biopsie mají zásadní význam pro diagnostiku metaplazie jícnu. Jednoznačné zjištění proximálního rozsahu žaludečních záhybů a posunuté skvamokolumnární slizniční junkce jsou základními prvky pro správnou diagnózu. Krátkosegmentová sloupcová metaplazie vyžaduje histologický průkaz „specializovaného“ nebo „intestinálního“ typu sloupcového epitelu.
1. Sloupcová metaplazie v krátkém segmentu vyžaduje histologický průkaz „specializovaného“ nebo „intestinálního“ typu. Spechler SJ, Goyal RK. Barrettův jícen. N Engl J Med 1986;315:362-371.
2. Cameron AJ, Lomboy CT. Barrettův jícen: věk, prevalence a rozsah sloupcovitého epitelu. Gastroenterology 1992;103:1241-1245.
3. Paull A, Trier JS, Dalton MD, Camp RC, Loeb P, Goyal RK. Histologické spektrum Barrettova jícnu. N Engl J Med 1976;295:476-480.
4. Tytgat GNJ, Hameeteman W, Onstenk R, Scholborg R. The spectrum of columnar-lined esophagus – Barrett’s esophagus. Endoscopy 1989;21:177-185.
5. Dent J, Bremner CO, Collen MJ, Haggitt RC, Spechler SJ. Barrettův jícen. J Gastroenterol Hepatol 1991;6:l-22.
6. Schnell TG, Sontag SJ, Chejfer G. Adenokarcinomy vznikající v jazycích nebo krátkých segmentech Barrettova jícnu. Dig Dis Sci 1992:37:137-143.
7. McClave SA, Boyce HW, Gottfried MR. Časná diagnóza sloupcovitého jícnu: nové endoskopické diagnostické kritérium. Gastrointest Endosc 1987;33:413.
8. Tytgat GNJ. Endoskopická diagnostika jícnu se sloupcovitou výstelkou. Motility 1989;7:14-15.
9. Monnier Ph, Savary M. Příspěvek endoskopie ke gastroezofageální refluxní chorobě. Scand J Gastroenterol 1984; 19:26.
10. Monnier Ph, Fontolliet Ch, Savary M, Ollyo JB. Barrettův jícen neboli sloupcový epitel dolního jícnu. Bailliere’s Clin Gastroent 1987;1 :769.
11. Robertson CS, Mayberry JF, Nicholson DA et al. Hodnota endoskopického sledování při detekci neoplastických změn v Barrettově jícnu. Br J Surg 1988,75:760-763.
12. Palley SL, Sampliner RE, Garewal HS. Editorial: Management dysplazie vysokého stupně u Barrettova jícnu. J Clin Gastroenterol 1989,11:369-372.
.