Jednoduché kroky pomáhají předcházet deliriu na jednotce intenzivní péče

Pacienti na jednotce intenzivní péče často špatně spí, i když jsou pod sedativy a vypadají, že spí, tvrdí John Devlin, PharmD, profesor farmacie na Bouve College of Health Sciences na Northeastern University a farmaceut pro intenzivní péči v Tufts Medical Center, oba v Bostonu.

Všem pacientům na jednotce intenzivní péče doporučuje protokolární přístup ke spánkové hygieně: Ztlumte světla, ztlumte nebo vypněte budíky u lůžka, zavřete dveře a naplánujte vyšetření, diagnostické testy a laboratorní odběry na dobu po šesté hodině ranní. Nabídněte také špunty do uší, masky na oči a sluchátka s hudbou, které pacientům pomohou usnout. „Pokud tým na jednotce intenzivní péče, zejména sestra u lůžka, důsledně dodržuje tento protokol, může být velmi účinný,“ řekl Dr. Devlin.

Studie těchto protokolů obecně uvádějí přibližně 50% zlepšení deliria na jednotkách intenzivní péče, a to i v případě, že pacienti neuváděli žádné nebo jen malé zlepšení kvality spánku, uvedl Dr. Goodson. V jedné studii se snížením nočního hluku a světla snížila míra deliria na lékařsko-chirurgické JIP o více než polovinu. O těchto zjištěních informovali vyšetřovatelé v časopise Anaesthesia z června 2014. V další metaanalýze více než 800 pacientů na jednotkách intenzivní péče snížilo umístění špuntů do uší v noci riziko deliria o 39 %. Tato zjištění se objevila v časopise Critical Care Medicine z května 2016.

Je důležité přizpůsobit spánkové protokoly potřebám pacientů, uvedl Dr. Devlin. „Pokud jsou v noci použity špunty do uší nebo sluchátka s hudbou, je třeba je ráno odstranit. Nestabilní pacienti na jednotce intenzivní péče mohou vyžadovat posouzení a diagnostický zásah i během noci,“ řekl.

Co když pacienti i přes všechna tato opatření a adekvátní tlumení bolesti stále nemohou usnout? Pak Dr. Devlin doporučuje zvážit použití nízkých dávek nebenzodiazepinových léků na spaní. Pokud mají pacienti strach nebo obtěžující halucinace, může být podle něj opodstatněná nízká dávka haloperidolu nebo quetiapinu. „Pokud má pacient delirium a středně těžkou až těžkou agitovanost, která nesouvisí s bolestí, měl by se zvážit dexmedetomidin vzhledem k tomu, že nedávné údaje naznačují, že jeho použití může zlepšit spánek a pomoci snížit delirium.“

Denní strategie

Podpora bdělosti a orientace během denních hodin podle nejnovějších výzkumů rovněž pomáhá předcházet deliriu. V metaanalýze šesti studií vedlo poskytování hudby, hodin, kalendářů a častých orientačních sdělení (kdo, co, kdy, kde a proč) pacientům k výrazně nižší míře a délce trvání deliria ve srovnání s běžnou péčí na jednotce intenzivní péče. Určitým příslibem je také světelná terapie, ačkoli studie této intervence byly nedokonale navrženy a přinesly smíšené výsledky, napsali recenzenti v květnu 2017 v Nursing in Critical Care.

Další slibnou oblastí výzkumu je kognitivní stimulace – „v podstatě využití her k procvičování mozku“, řekl Dr. Goodson. Pacientům na jednotce intenzivní péče lze například nabídnout zápisníky a požádat je, aby hráli hry s čísly, přiřazovali symboly nebo kreslili. Když pacienti cvičili tyto aktivity dvakrát denně po dobu pěti dnů spolu s ergoterapií, časnou mobilizací, cvičením horních končetin a česáním vlasů a dalšími činnostmi denního života, měli pouze 3% výskyt deliria ve srovnání s 20 % ve skupině, které byla přidělena standardní péče, uvedli vědci v časopise Journal of Critical Care z února 2017.

Deliriu mohou pomoci předcházet také rodinní příslušníci, pokud jejich přítomnost nezvyšuje úzkost nebo nenarušuje spánek, uvedl Dr. Devlin. Kromě přínosů, které byly zjištěny díky prodloužení návštěvních hodin, ukázala další randomizovaná studie u ventilovaných a neventilovaných dospělých na jednotce intenzivní péče, že pacienti, kteří jednou za hodinu během bdění poslouchali předem nahrané orientační zprávy od rodinných příslušníků, měli o dvě třetiny méně dní deliria než pacienti, kterým byla poskytována standardní péče. Nahrané vzkazy od cizích osob snížily delirium méně výrazně (asi o třetinu), napsali vědci v časopise Heart & Lung z července a srpna 2017.

Zkušenosti odborníků tato zjištění podporují. „Měli jsme starší paní s deliriem, která reagovala na své dcery úplně jinak než zdravotnický personál a měla dobré dny, dny bez deliria, když byly její dcery nablízku,“ uvedl Babar Khan, MBBS, lékařský ředitel Centra pro zotavení v kritické péči a docent na Indiana University School of Medicine v Indianapolis. „Je to neoficiální, protože jsme současně používali i jiné strategie zvládání deliria. Ale rozdíl v chování tohoto pacienta s rodinnými příslušníky a bez nich byl pozoruhodný. U starších osob může přítomnost rodinných příslušníků pomoci snížit výskyt deliria.“

Vedení a motivace

Mnoho jednotek intenzivní péče přidalo do svých protokolů prevence deliria alespoň několik nefarmakologických opatření. Úspěch však závisí na jejich dodržování, které bývá velmi rozdílné. Bez důrazného příkladu ze strany vedoucích lékařů může personál JIP zanevřít a dojít k závěru, že nefarmakologická opatření nefungují, uvedli odborníci.

Změna prostředí a kultury JIP „je skutečně multidisciplinární týmové úsilí, ve kterém hraje důležitou roli každý člen personálu JIP,“ řekl Dr. Goodson. Lékaři podle ní přispívají tím, že vzdělávají ostatní lékaře, pacienty a rodiny o důležitosti a významu nových intervencí. „Je nepravděpodobné, že by sestry cítily motivaci k mobilizaci pacientů a monitorování deliria, pokud se lékaři na tyto informace nikdy nezeptají nebo na jejich základě neprovedou žádné změny v plánu.“

Doktorka Devlinová zopakovala své připomínky a poznamenala, že pokud se zdá, že lékaři na jednotce intenzivní péče nepodporují protokol prevence deliria, ostatní členové týmu brzy vynaloží méně úsilí na jeho dodržování. Místo toho by měli nemocniční lékaři „vystupovat jako šampioni svých pacientů“ a ptát se na jejich dodržování při vizitách a týmových poradách, uvedl Dr. Khan. Hospitalizátoři mohou také posoudit překážky v používání a pomoci při řešení problémů, dodal Dr. Devlin.

Zapojení celého týmu JIP do úsilí o prevenci a omezení deliria také pomáhá motivovat personál. Například zdravotní sestry mohou rozpoznat včasné varovné příznaky deliria na JIP, zatímco lékárníci na JIP mohou identifikovat rizikové interakce léků během konzultací u lůžka, uvedl Dr. Cavallazzi. „Někdy se pacienti stanou méně neklidnými a zmatenými, jakmile je odstraněna vyživovací sonda,“ dodal. „Měl jsem případy, kdy náš logoped a dietolog udělali obrovský rozdíl, když rozpoznali, že pacient je připraven jíst ústy.“

Rozpoznání úspěchů také zvyšuje šanci, že se budou opakovat, dodal doktor Goodson. „Oslava úspěchů, jako je úspěšné zvládnutí mírně neklidného pacienta pomocí nefarmakologické léčby oproti farmakologické léčbě nebo ambulance mechanicky ventilovaného pacienta, je důležitým motivačním faktorem, který by si lékaři neměli nechat ujít.“

.