Journal of Aesthetic & Reconstructive Surgery

Klíčová slova

Nekrotizující fasciitida; chirurgický debridment

Úvod

Prognóza nekrotizující fasciitidy závisí na časové ose péče. Onemocnění spočívá v infekci povrchové a hluboké fascie a velmi rychle se šíří . Ruka, která je běžně vystavena poranění, je hlavní vstupní branou infekce (Obrázek 1) .

Chirurgové ruky musí být neustále ve střehu, aby mohli diagnostikovat tuto závažnou infekci . Nekrotizující fasciitida, způsobená grampozitivními bacily (nejčastěji beta-hemolytickým streptokokem skupiny A), může být polymikrobiální nebo monomikrobiální (obrázek 2A a B) .

Nejdůležitější je včasné rozpoznání a agresivní chirurgický debridement. Současná míra amputací a úmrtnosti je stále vysoká . Prostřednictvím diskuse o případu zopakujeme dostupné nástroje pro diagnostiku a chirurgickou léčbu.

Popis případu

Případ se týká 52letého pacienta, obvykle v dobrém zdravotním stavu, u kterého se v důsledku lézí způsobených škrábáním ekzému objevily rány na 5. prstu pravé ruky v zóně 2 dlaně. Na pohotovost se dostavil s erytémem a otokem ruky. Na bázi druhého a třetího prstu byly pozorovány interdigitální puchýře (obr. 3A a B). Pacientovi bylo provedeno CT vyšetření, které neprokázalo žádnou hlubokou kolekci.

Byl proto hospitalizován na našem oddělení k intravenózní antibiotické terapii s diagnózou celulitidy. O 24 hodin později se u pacienta objevila akutní ischemie 2. a 3. prstu. Jeho skóre LRINEC bylo 6 (CRP >150 mg/l, WBC 18, hemoglobin 13 g/dl, sodík >135 mmol/l, kreatinin <141, glukóza <10). Vzhledem k nepříznivému klinickému vývoji byla domluvena urgentní chirurgická léčba. Na operačním sále byla provedena resekce kůže, kožní tkáně a fascie. Materiál byl extempore odeslán na patologii. Výsledky byly pozitivní na nekrotizující fasciitidu. V této souvislosti byla odstraněna veškerá kůže na hřbetu a dlani ruky a byly amputovány dva ischemické prsty. O 48 hodin později byla naplánována chirurgická revize k potvrzení uspokojivého lokálního průběhu a ke kontrole resekčních okrajů. Pro lepší funkční výsledek jsme resekovali také kosti druhé a třetí záprstní kosti. Mezitím byla pacientovi intravenózně podávána antibiotika s ko-amoxicilinem a klindamycinem. Bakteriologické vyšetření bylo pozitivní na streptokoka skupiny A pyogenes. Poté jsme nasadili obvaz VAC a pacientovi byl umístěn tenký kožní štěp, který pokryl celou oblast původního debridementu. Při kontrole po šesti měsících se pacientova kůže řádně zhojila a pacient se přizpůsobil používání ruky. Klinicky měl Kapandjiho skóre 10, Jamarův test byl 44 % ve srovnání s druhou stranou. Obnovil pracovní činnost.

Diskuse

V našem klinickém případě jsme nejprve uvažovali o celulitidě; vzhledem ke špatnému klinickému průběhu se objevila diagnóza nekrotizující fasciitidy. Opožděná diagnóza je u této infekce normální . Wong a kol. vytvořili skóre LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis), podle kterého jsme se řídili při stanovení diagnózy. Toto skóre zohledňuje hladiny CRP, WBC, hemoglobinu, sodíku a kreatininu. Skóre >6 má PPV 92 % . V našem případě bylo při hledání hluboké kolekce provedeno CT vyšetření, které však nakonec pouze oddálilo chirurgickou léčbu. Úlohou CT vyšetření u tohoto onemocnění se v literatuře zabývalo několik sérií. McGillicuddy a kol. stanovili zobrazovací skóre z 5 bodů (obrázek 4).

Otok fascií a svalů odpovídá 4 bodům, sledování tekutiny 3 bodům, lymfadenopatie 2 bodům a podkožní otok 1 bodu. Pro skóre >6 byla senzitivita 86 %, specificita 92 %, PPV 63 % a NPV 86 %. Někteří autoři studovali MRI , a dospěli k závěru, že je obtížné odlišit diagnózu nekrotizující fasciitidy od infekce měkkých tkání (obr. 5).

Při klinickém podezření, erytému, horku, krepitu a rychlém postupu může pomoci laboratorní skóre, ale není indikováno žádné zobrazovací vyšetření; navíc je důležité neztrácet čas a zvážit raději chirurgickou léčbu.

Naší pacientce byly před nasazením obvazu VAC (Negative Pressure Wound Therapy) provedeny dva debridementy. V literatuře většina sérií uvádí v průměru dva debridementové zákroky na pacienta, míru amputací přibližně 20 % a úmrtnost přibližně 20 % . V našem případě jsme museli amputovat dva prsty a provést resekci kosti 2. a 3. metakarpu. VAC terapie je diskutována v návaznosti na nekrotizující fasciitidu . Izoluje ránu, zkracuje ošetřovatelský čas potřebný k péči o ránu a zvyšuje komfort pacienta. Jakmile byla granulace dostatečná, provedli jsme tenký kožní štěp namísto laloku. Tento postup je snadný, rychlý a vzhledem ke kontextu infekce se zdá být bezpečnější. Při kontrole po šesti měsících se kůže našeho pacienta řádně zhojila a pacient se dobře přizpůsobil každodennímu životu. Tento výsledek vyžadoval specializovanou péči zahrnující chirurga ruky, infekcionistu, ergoterapeuta a fyzioterapeuta.

Závěr

Nekrotizující fasciitida ruky je vzácné onemocnění; vzhledem k funkčnímu dopadu a vysokému riziku amputace je třeba na něj myslet při diagnostice závažné infekce. Léčba zahrnuje chirurgický zákrok s rozsáhlým debridementem a případnou amputací. Terapie VAC napomáhá tvorbě granulační tkáně před provedením definitivního kožního zákroku k pokrytí kůže.

1. Aakash C, Michael DW, Bradley P (2014) Necrotizující fasciitida. J Hand Surg Am 39: 1598-1601.
2. Chin-Ho W, Yi-Shi W (2005) Diagnostika nekrotizující fasciitidy. Curr Opin Infect Dis 18: 101-106.
3. Rukshini P, Jason Chan M, Shanker P (2009) Nekrotizující fasciitida. Can Fam Physician 55: 981-987.
4. Koshy J, Bell B (2018) Hand infections. J Hand Surg Am.
5. Lucas S Mc D, Mary B, Eric H, Leo K (2011) Hand infections. J Hand Surg 36A: 1403-1412.
6. Jinn-Ming W, Hwee-Kheng L (2014) Nekrotizující fasciitida: osmileté zkušenosti a přehled literatury. Braz J Infect Dis 18: 137-143.
7. Chin-Ho W, Lay-Wai K, Kien Seng H (2004) The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: A tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections (Nástroj pro rozlišení nekrotizující fasciitidy od jiných infekcí měkkých tkání). Crit Care Med 32: 1535-1541.
8. Wysoski MG, Santora TA, Shah RM, Friedman AC (1997) Necrotizing fasciitis: CT charakteristiky. Radiology 203: 859-863.
9. Nikos Z, George CV, Hmed S, Hasan A (2010) Diagnosis of necrotizing soft tissue infections by computed tomography. Arch Sur 145: 452-455.
10. Gillicuddy EM, Andrew L, Kevin S, Lewis K, Adrian M (2011) Development of a computed tomography-based scoring system for necrotizing soft-tissue infections. Injury, Infection and Critical Care 70: 894-899.
11. Ali SZ, Srinivasan S, Peh WCG (2014) MRI u nekrotizující fasciitidy končetin. Br J Radiol 87: 20130560.
12. Kim KT, Kim JY, Wan Lee J, Kim JY (2011) Can necrotizing fasciitis is differentied from nonnecrotizing infectious fasciitis with MR imaging? Radiology 259: 816-824.
13. Wen-Shyan H, Shan-Chin H, Chun-Sheng H (2006) Použití vakuového uzávěru rány k ošetření ran na končetinách u pacientů trpících akutní nekrotizující fasciitidou. Asian J Surg 29: 135-139.

.