Kardiopulmonální bypass přes kanylaci společné krkavice při redo sternotomii

Pětapadesátiletý muž podstoupil urgentní náhradu vzestupné aorty a opravu aortální chlopně (resuspenzi chlopně) pro disekci aorty typu A. Při resuspenzi aortální chlopně mu byla provedena resuspenze chlopně. Po tomto zákroku se výborně zotavil a pooperační transtorakální echokardiogram (TTE) prokázal mírnou regurgitaci aortální chlopně. Opakované TTE o 4 týdny později prokázalo přítomnost středně těžké regurgitace aortální chlopně. Kontrolní vyšetření po šesti měsících ukázala, že reparace vzestupné aorty je intaktní a disekční lalok zasahuje do levé společné ilické tepny s minimálním průtokem v nepravém lumen. V této fázi nedošlo ke změně stupně aortální regurgitace. Po 8 měsících však byla provedena srdeční katetrizace, která odhalila těžkou aortální regurgitaci, systolický tlak v plicnici 51 mmHg a zhoršenou funkci levé komory. Předpokládalo se, že pravděpodobnou příčinou významné aortální regurgitace je postupné selhání resuspenze aortální chlopně. Uvažovalo se o náhradě aortální chlopně.

Vzhledem k předchozí sternotomii a rentgenovému nálezu těsné blízkosti opravené vzestupné aorty ke sternu se diskutovalo o různých způsobech kanylace pro kardiopulmonální bypass (CPB). Při první operaci byl učiněn pokus o obnažení pravé axilární tepny, která však nebyla přístupná. CPB byla zavedena přes pravou společnou stehenní tepnu (CFA). Levá CFA nebyla vhodnou alternativou vzhledem k tomu, že disekční lalok zasahoval až k levé společné ilické tepně. Proto bylo zvoleno zavedení CPB přes pravou společnou krční tepnu (CCA). Byla obnažena pravá CCA a levá saféno-femorální spojka. Byl proveden podélný řez podél mediálního okraje sternocleidomastoidního svalu v úrovni štítné chrupavky. Byla obnažena vnitřní krční žíla (IJV) a společná krční tepna (CCA). Za CCA byly zavedeny dva závěsy, aby se usnadnila kontrola tepny pro další kroky zákroku. Byl proveden kožní řez a příprava na sternotomii. Byl podán heparin k udržení aktivovaného času srážení (ACT) delšího než 400 sekund. Po dosažení této hodnoty byla na obnaženou krční tepnu přiložena zahnutá svorka a byl proveden podélný řez o délce 2 cm. Na tento řez byl poté přišit dakronový štěp tak, aby přítok krve směřoval do aortálního oblouku (obrázek 1). Na druhý konec štěpu byla připojena arteriální kanyla pro CPB. Žilní kanyla byla poté zavedena do levé femorální žíly (obrázek 1) přes levou saféno-femorální spojku pomocí Seldingerovy techniky. CPB byla zahájena za pečlivého sledování hlavy, zda se neobjeví známky otoku nebo petechiálního krvácení. Pacient byl postupně ochlazován na teplotu jádra 32 °C zpočátku a poté na 28 °C. Poté byla provedena sternotomie a následně obnažení srdce a vzestupné aorty. Nativní aortální chlopeň byla obnažena provedením řezu v místě předchozího interpozičního štěpu do vzestupné aorty. Aortální chlopeň byla vyříznuta a nahrazena mechanickou chlopní velikosti 25 mm. Poté byla aortotomie uzavřena. Bylo dosaženo hemostázy a pacient byl úspěšně odpojen od přístroje CPB. Incize CCA byla uzavřena prolenem 4/0 a následoval kožní uzávěr. Po vytažení žilní kanyly byla podvázána velká podkolenní žíla. Pooperačně nebyla nutná žádná hemodynamická podpora a pacient byl po 6 dnech propuštěn bez známek neurologického, srdečního nebo renálního postižení.

.