Kvalita života po gastrickém rukávu a žaludečním bypassu pro morbidní obezitu | Porto Biomedical Journal

Použité výsledky

K hodnocení QoL lze použít mnoho validovaných obecných dotazníků. Nejčastěji používaným dotazníkem je Short Form-36 (SF-36).36 Tyto nástroje jsou však často krát vyčerpávající, mohou vyžadovat tazatele a nejsou validovány pro sledování bariatrických pacientů, protože nejsou specifické pro dané onemocnění.37 Specifický dotazník Moorehead-Ardelt Quality of Life Questionnaire II38 (MA-II, samostatně nebo integrovaný do BAROS) je jednoduchý, jednostránkový, validní, spolehlivý, vhodný a reprodukovatelný nástroj pro hodnocení QoL pacienta před a po bariatrické operaci. Vzhledem k tomu, že k znázornění různých zdravotních stavů používá obrázky, překonává jazykové, kulturní a vzdělanostní bariéry.37 Jak BAROS, tak MA-II jsou však chráněny autorskými právy, což může bránit jejich širokému využití.38

Index kvality života v gastrointestinálním traktu (GIQLI) je dotazník schopný poskytnout informace o obecných a specifických aspektech trávicích symptomů a QoL. Z tohoto důvodu se GIQLI hojně používá u různých patologií a k hodnocení léčby nebo chirurgických zákroků prováděných na trávicím traktu.

BAROS

Bariatrický systém analýzy a vykazování výsledků byl navržen v roce 1998.39 Zahrnoval analýzu úbytku hmotnosti, zlepšení komorbidit a změny kvality života pomocí speciálně navrženého Moorehead-Ardeltova dotazníku kvality života. Každé z těchto 3 oblastí byly přiděleny až 3 body a za reoperace a komplikace se body odečítaly. Mohla tak být sestavena škála od 0 do 9 bodů. Výsledky byly převedeny jako ≤1 bod – selhání2,3; přiměřené4,5; dobré6,7; velmi dobré8,9; vynikající. Tento systém se stal jedním z nejpoužívanějších nástrojů QoL pro bariatrickou chirurgii a umožňuje přímé srovnání výsledků mezi centry nebo mezi různými operačními technikami. Později byl do něj začleněn Mooreheadův-Ardeltův dotazník kvality života II38 a nedávno byla publikována aktualizovaná verze BAROS II,37 která zahrnuje nová kritéria pro diabetes a upřesňuje pojem zlepšení.

Vzhledem ke své jednoduchosti je BAROS spojen s lepší compliance pacientů než delší a obecnější SF-36.40

Mnoho zpráv však uvádí pouze souhrnné výsledky skóre BAROS a pouze v jednom pooperačním hodnocení. To značně omezuje pochopení základního chování souvisejícího s úspěchem či neúspěchem zákroku.

M-A Quality of Life Questionnaire II

M-A Quality of Life Questionnaire II byl validován jako nástroj pro hodnocení kvality života. Dotazník se skládá ze šesti položek, které měří kvalitu života pacienta v oblastech celkového sebehodnocení, fyzické aktivity, sociálního kontaktu, spokojenosti s prací, sexuality a stravovacího chování. Body se přičítají nebo odečítají na základě subjektivního vnímání pacientů. Na každou položku se odpovídá na desetibodové škále Likertova typu s odchylkami od -0,5 do +0,5 bodu. Je jednoduchý, uživatelsky přívětivý a lze jej vyplnit během 1 min. Celkové skóre je součtem šesti dimenzí s rozsahem -3,0 až +3,0.38

MA-II byl ověřen studií38 na pacientech s RYGB, 90 ženách a 20 mužích, s průměrným BMI 50 kg/m2. Cronbachův ?? koeficient .84 prokázal vnitřní konzistenci a spolehlivost nástroje. Skóre významně korelovalo (p

01) se 7 z 8 škál dotazníku SF-36 Health Survey. Z přehledu literatury vyplynulo, že z 11 dotazníků měřících obezitu se MA-II jeví jako nejslibnější.41SF36

SF-36 je obecný dotazník zdravotního stavu, který byl vyvinut k hodnocení vlastního fyzického a duševního zdraví v širokém spektru zdravotních stavů.40 Je to nástroj studovaný a používaný v bariatrické chirurgii a je schválen Mezinárodním registrem bariatrické chirurgie.

Obezita koreluje s nižším skóre, zejména ve fyzické složce SF-36. V případě obezity se jedná o dotazník, který se používá v bariatrické chirurgii. Několik studií bariatrické chirurgie dospělo k závěru, že po operaci dochází ke zlepšení skóre SF-36, a proto se jedná o citlivý nástroj k zachycení tohoto konstruktu.40

I přes nižší předoperační hodnoty spojené s obezitou se zdá, že pacienti po bariatrické operaci mají při dlouhodobém sledování skóre SF-36 podobné jako běžná americká40 a španělská populace.42 Celkově je SF-36 nejčastěji uváděným ukazatelem kvality života pacienta (PRO).36

GIQLI

V porovnání s jinými dotazníky poskytuje GIQLI informace o kvalitě života pacienta jak ve vztahu k obecným aspektům (fyzický stav, sociální vztahy, emoční stav), tak ke specifickým aspektům horní a dolní části trávicího traktu. Rovněž se jedná o samostatný, snadno srozumitelný a snadno vyplnitelný dotazník, který nevyžaduje mnoho času na zadávání údajů. Dokáže posoudit změny v kvalitě života obézního pacienta, který podstoupil bariatrickou operaci (vzhledem ke změnám způsobeným v trávicím traktu tímto typem operace), a byl u této skupiny pacientů validován.43

Vyvinuto bylo několik dalších dotazníků. Protože se však používají jen zřídka a neexistuje přímé srovnání pro SG nebo RYGB, rozhodli jsme se je do této analýzy nezahrnout. Jedinou výjimkou byla zpráva Freemana a kol.44 , protože se jednalo o jednu z mála studií s přímým srovnáním obou technik.

Výsledky

Ačkoli výrazu „kvalita života“ většina lidí intuitivně rozumí, dosud neexistuje ucelená definice.45 Kvalita života je konstrukt fyzických, psychologických a sociálních oblastí zdraví, který lze měřit pomocí řady dotazníků.46 Tato měření mohou být ovlivněna zkušenostmi, přesvědčením, očekáváním a vnímáním člověka. Obecné nástroje měří širokou škálu zdravotních stavů, podmínek a nemocí, což umožňuje porovnávat jednotlivé chorobné stavy. Nástroje specifické pro dané onemocnění se zaměřují na oblasti, které jsou pro zkoumané onemocnění nejdůležitější, a mohou být citlivější k odhalení změn v důsledku intervencí.46

Z 88 prací vybraných k přezkoumání pouze 5 prací srovnávalo RYGB a SG (tabulka 1) a pouze 17 dalších mělo vyhledatelné údaje a mohlo být důkladně analyzováno (tabulka 2). Zprávy byly velmi různorodé, což znemožňovalo přímé srovnání PRO mezi studiemi. Nejenže se lišily populace, ale také byly použity velmi rozmanité nástroje. I když byly použity stejné nástroje, nebylo podávání výsledků jednotné. Některé studie uváděly pouze souhrnné výsledky, jiné výsledky neuváděly vůbec (pouze konstatovaly, že došlo ke zlepšení QoL) a některé prezentovaly grafy bez významných legend. Některé studie s kompletním vykazováním výsledků u pacientů navíc neobsahovaly informace o tom, jaký typ operace byl proveden a jakým způsobem. Velká většina studií analyzovala výsledky pouze v jednom časovém bodě, čímž omezovala interpretaci míry změny.

Nedávno publikovaná RCT47 dospěla k závěru, že po SG i RYGB došlo k významnému zlepšení QoL po 1 roce (p

,001 od výchozího stavu) a bylo dokonce vyšší než u zdravých osob (GIQLI 127 & 128 vs 121; p.01). Na konci prvního pooperačního roku nebyly mezi skupinami (SG vs RYGB) zjištěny žádné významné rozdíly ani z hlediska poklesu hmotnosti, ani z hlediska vymizení komorbidit, ani z hlediska skóre GIQLI. U pacientů, kteří dosáhli třetího roku sledování, byl zjištěn malý a statisticky nevýznamný rozdíl v úbytku hmotnosti ve prospěch pacientů s RYGB (% úbytku nadměrného BMI 63,3 % vs 72,8 %; p=NS).

Mohos a kol.26 v analýze porovnání BMI dospěli k závěru, že po obou typech operací dochází k významnému zlepšení úbytku hmotnosti a QoL, ale výsledky se zdají být lepší po RYGB (i když doba sledování je u SG delší a není k dispozici základní analýza QoL). Obě skupiny pacientů opět dosáhly souhrnného skóre SF-36 podobného jako běžná populace.

Bylo také uvedeno, že snížená tolerance jídla je spojena se sníženým GIQLI, což má dopad na celkovou QoL.48 Přímé srovnání SG a RYGB (i když s kratší dobou sledování u SG) ukazuje nesignifikantní rozdíl ve skóre GIQLI ve prospěch SG (120,5 vs 113,0).48

Metaanalýza provedená Yangem et al.49 v roce 2013, která srovnávala klinické výsledky SG a RYGB, mohla analyzovat pouze 8 prací, z nichž 6 bylo RCT. Podle této metaanalýzy má RYGB vyšší hmotnostní úbytek než SG, ale nejsou uvedeny žádné informace o výsledcích hlášených pacienty.

Zlepšení ve fyzických doménách QoL bylo hlášeno již 3 měsíce po RYGB.50

Studie v Brazílii dospěla k závěru, že po RYGB byly krátkodobé účinky (1 rok) silnější než účinky dosažené při 7letém sledování, a to jak z hlediska QoL, tak z hlediska úbytku hmotnosti, přičemž mezi těmito časovými obdobími došlo ke zvýšení BMI o 6 kg/m2.51

Velká kohorta pacientů po RYGB analyzovaná Al Harakehem52 zaznamenala významné zlepšení skóre BAROS téměř ve všech časových bodech (3 týdny až 5 let). Výsledky byly lepší po 18 měsících a byly mírně pozitivnější u žen a u pacientů s nižším výchozím BMI. Vzhledem k tomu, že nebyly prezentovány výchozí hodnoty, mohou mít tito pacienti odlišné výchozí hodnoty.

Malá studie z Nového Zélandu dospěla k závěru, že 6 měsíců po SG i RYGB bylo souhrnné skóre komponent SF-36 srovnatelné s průměrnou populací.53 Pristed et al.45 uvedli, že QoL 12 měsíců po operaci se u souboru 87 pacientů s RYGB nelišila od národní normy. Dlouhodobá studie de Zwaana et al.54 s 13 lety sledování dospěla ke stejnému závěru: ve srovnání s předoperační skupinou vykazují pacienti, kteří podstoupili RYGB, hodnoty blízké referenční populaci. Kolotkin et al.55 uvádějí zlepšení skóre fyzické složky dotazníku SF-36 o 1,17SD po 6 letech od RYGB. Tento efekt byl největší ve 2. pooperačním roce a mírně se snížil po 6 letech.

Nedávná zpráva Halperina et al.56 u pacientů s diabetem 2. typu dospěla k závěru, že ačkoli kardiometabolické rizikové faktory a zlepšení hmotnosti byly po gastrickém bypassu lepší než optimalizovaná intervence životního stylu, 12měsíční skóre SF-36 se mezi skupinami nelišilo. Nicméně více pro onemocnění specifické skóre IWQOL odhalilo významné zlepšení QoL související s obezitou (81,7-46,5; p0,001) po gastrickém bypassu.

Po SG se QoL zlepšila u většiny pacientů a použitých škál. Ve skupině pacientů primárně léčených pro obezitu spojenou s T2DM došlo 6 měsíců po operaci ke zlepšení SF-36 v každé doméně57. Rok po SG uváděli nevybraní pacienti významné zlepšení ve všech ukazatelích SF-36.58-60

Dlouhodobé sledování studie SOS dospělo k závěru, že 10 let po bariatrické operaci začaly velké skupiny pacientů znovu přibývat na váze. Dlouhodobý pokles hmotnosti o ∼10 % však stačil k pozitivnímu dlouhodobému vlivu na QoL.5

Diskuse

Empirické údaje naznačují, že osoby s morbidní obezitou mohou pociťovat horší QoL než osoby s normální hmotností, včetně příznaků psychické nepohody, protože je nepříznivě ovlivněna řada oblastí jejich každodenního života (včetně mezilidských vztahů).61 Hlavní dopad obezity na QoL však byl zaznamenán ve fyzických dimenzích.42 Obézní jedinci častěji uváděli špatný zdravotní stav, zvýšený počet nezdravých dnů způsobených fyzickými nebo psychickými problémy a zvýšený počet nezdravých dnů celkem za měsíc.40 Ačkoli je obezita spojována se sníženou QoL,40 několik studií uvádí, že neexistuje lineární vztah mezi vyšším BMI a nižší QoL.62

Pacienti s morbidní obezitou, kteří vyhledají bariatrickou operaci, mají zřejmě nižší skóre QoL,63 a bariatrická operace QoL zlepšuje.40 Zdá se, že klinická účinnost, pokud jde o pokles hmotnosti a řešení komorbidit v dlouhodobém horizontu, vyznívá ve prospěch RYGB.49,64

Přes svůj význam není pokles hmotnosti jediným měřítkem úspěšnosti bariatrické chirurgie. Za důležitá měřítka jsou stále více považovány parametry kvality života a spokojenost pacientů. První zpráva o spokojenosti pacientů po bariatrické operaci pochází z roku 1983 a Hall65 zde dochází k závěru, že spokojenost byla spojena se zlepšením zdravotního stavu, lepším sebeobrazem a větší sociální aktivitou. Spokojenost se také zvyšovala s poklesem hmotnosti a snižovala s nerealistickými očekáváními.

Zlepšené výsledky byly zaznamenány již po 3 měsících50 a skóre SF-36 se zlepšilo ve všech doménách při střednědobém až dlouhodobém sledování pacientů po RYGB.42,55,66-68

Naneštěstí většina studií, které hodnotí QoL, uvádí pouze globální úroveň spokojenosti pacientů a existuje jen málo studií, které by srovnávaly výchozí a pooperační skóre. Systematický přehled PRO v bariatrické chirurgii z roku 2013 navíc identifikoval 68 různých měřítek PRO, což znemožňuje přímé srovnání.36

Někteří autoři5 dospěli k závěru, že mírný pokles hmotnosti byl spojen s významným vlivem na kvalitu života. Navzdory většímu úbytku hmotnosti po RYGB dospěla jedna studie k závěru, že QoL po bandáži žaludku nebo RYGB je stejná.69

Dlouhodobé studie (5 let) s vysokou mírou sledování,66 dospěly k závěru, že jak úbytek hmotnosti, tak zlepšení QoL jsou trvalé. Většina studií však uvádí krátkodobá hodnocení nebo má nízkou míru sledování.

Větší velikost účinku byla zaznamenána u fyzických dimenzí dotazníků QoL.59 To lze vysvětlit snížením bolesti těla, zvýšením vytrvalosti a fyzické aktivity a zlepšením dušnosti a problémů s nohama.59

Některé zprávy dospěly k závěru, že zlepšení QoL souvisí s úbytkem hmotnosti a zlepšením komorbidit.57,59,70-72 V populační kohortové studii dospěl Batsis72 k závěru, že QoL hodnocenou samotným pacientem po operaci lze předpovědět na základě hlubokého úbytku hmotnosti a absence komorbidit. Zlepšení spokojenosti pacientů (což je jiný konstrukt než QoL) bylo rovněž zaznamenáno v souvislosti s rostoucím úbytkem hmotnosti.73

Souvislost mezi QoL a úbytkem hmotnosti je obtížné interpretovat, protože se zdá, že není lineární42,74 a jiné zprávy dospěly k závěru, že zlepšení QoL nastalo brzy a nesouviselo s úbytkem hmotnosti.50,58 Kolotkin a spol.55 dospěli k závěru, že úbytek hmotnosti představoval pouze 28,5 % rozptylu ve skóre fyzické složky SF-36. V tomto případě se však jedná o rozdíl mezi úbytkem hmotnosti a úbytkem hmotnosti. D’Hondt,75 uvedl, že 6 let po SG byly fyzické komponenty SF-36 vyšší u pacientů, kteří měli >50 % EWL. Nedávná randomizovaná kontrolní studie srovnávající RYGB s intenzivní intervencí životního stylu56 u pacientů s diabetem 2. typu dospěla k závěru, že v obou skupinách bylo zlepšení kvality života v závislosti na hmotnosti (měřeno pomocí IWQOL) úměrné úbytku hmotnosti.

Na druhou stranu ukazatele QoL nemusí souviset s úbytkem hmotnosti, ale s naplněním očekávání pacientů.45 Dokonce i u pacientů, kteří zůstali morbidně obézní, má RYGB údajně pozitivní vliv na QoL.66,68 Podle Testy a Simonsona mohou dva jedinci se stejným zdravotním stavem uvádět rozdílnou QoL související se zdravím kvůli rozdílům v jejich očekáváních a schopnosti vyrovnat se s očekáváními.46

Speciálně u pacientů po bariatrické operaci jsou očekávání často krát vysoká a nerealistická, což může mít vliv na uváděnou QoL.45 Zlepšení v emočních doménách QoL může souviset s lepším vnímáním sebe sama, které souvisí s úbytkem hmotnosti.59

Klingemann74 uvádí, že s QoL nesouvisí množství zhubnutých kilogramů, ale spíše dosažený BMI a Sarwer70 naznačuje, že image těla a QoL spolu přímo souvisely.

Al Harakeh52 dospěl k závěru, že skóre BAROS bylo vyšší u žen a u pacientů s nižším BMI, což vyvolává otázku srovnání různých studií, které mají různé rozložení účastníků. Zprávy Sarwer et al.70 a Leiva et al.76 rovněž dospěly k závěru, že zlepšení QoL bylo větší u pacientů s vyšším vzděláním.

Fezzi58 navíc dospěl k závěru, že chirurgické komplikace nebyly spojeny se zlepšením ukazatelů QoL ve fyzické doméně, ale menší procento pacientů dosáhlo významného zlepšení v psychologické doméně. Pacienti s psychiatrickými poruchami a depresí nejsou schopni dosáhnout QoL srovnatelné s populační normou,77,78 což potvrzuje, že emoční a psychologické domény také ovlivňují celkové výsledky.

Skóre GIQLI je nejcitlivější pro měření gastrointestinálních symptomů. Přestože se průměrné skóre po RYGB zlepšilo,79 u některých pacientů se objevily nové příznaky, které souvisely především se zvracením, pomalým příjmem potravy a břišním diskomfortem.

Se zvýšeným vnímáním QoL může souviset také tolerance potravin a kvalita stravy. Definice dobré tolerance jídla byla navržena jako schopnost konzumovat různé potraviny bez obtíží a s minimální regurgitací/zvracením80 a zdá se, že se liší podle typu operace a uplynulé doby.44,80,81 SG a RYGB měly výsledky srovnatelné se základní populací, pokud jde o celkovou toleranci jídla a zvýšenou spokojenost s jídlem.44 Zvýšení kvality jídla bylo také spojeno se „zdravějším“ výběrem potravin, což by mohlo pomoci vysvětlit jeho souvislost se zvýšeným úbytkem hmotnosti.

Zůstává tedy otázkou, zda zlepšení kvality života souvisí s úbytkem hmotnosti a které faktory jsou spojeny se zvýšeným vnímáním pacientů. Také není jasné, zda existují specifické aspekty v QoL, které souvisejí s jednotlivými typy operací.

Závěry

Vykazování ukazatelů PRO po bariatrických operacích je značně heterogenní, ale údaje odpovídají významnému zlepšení po obou typech operací. Zlepšení začíná během několika prvních měsíců po operaci a trvá až 10 let. Obézní pacienti vykazují nižší hodnoty QoL, ale obecně se 1 rok po operaci neliší od běžné populace. Těch několik málo studií, které porovnávaly QoL mezi RYGB a SG, nedokázalo odhalit žádný významný rozdíl.

Je třeba provést rozsáhlejší a lépe navržené studie, abychom pochopili, zda existují významné rozdíly v kvalitě života po SG nebo RYGB. Vývoj počítačem podporovaných dynamických nástrojů by mohl pomoci dosáhnout většího rozlišení při hodnocení kvality života související s obezitou.

Financování