v odpovědi: V souvislosti s našimi doporučeními pro léčbu hypertriglyceridemie pomocí statinů Dr. Raghavan navrhuje, aby významnější roli hrály fibráty, niacin nebo rybí tuk. Souhlasíme s jeho připomínkami ohledně farmakoterapie pacientů s velmi vysokými hladinami sérových triglyceridů (nejméně 500 mg na dL ), což je v našem článku podpořeno. U pacientů s nižším stupněm zvýšení triglyceridů (mezi 200 a 499 mg na dL ) však současná léčebná doporučení zdůrazňují jako hlavní cíl léčby lipoprotein s nízkou hustotou (LDL)-cholesterol, následovaný lipoproteinem bez vysoké hustoty cholesterolu.1 Převážná část literatury o přínosu statinů je doporučuje jako volbu první volby u pacientů bez kontraindikací, kteří mají střední až vysoké kardiovaskulární riziko a zvýšenou hladinu LDL cholesterolu.
Dr. Raghavan také tvrdí, že náš algoritmus je zavádějící. Souhlasíme s tím, že většina pacientů s těžkou hypertriglyceridémií (nejméně 1 000 mg na dL ) bude vyžadovat medikaci s úpravou životního stylu, aby se snížilo riziko pankreatitidy. Směrnice National Cholesterol Education Program (NCEP) však doporučují, aby všichni pacienti okamžitě zahájili dietu s velmi nízkým obsahem tuků a aby lékař zkontroloval anamnézu pacientů s ohledem na případné známky získané nebo sekundární příčiny hypertriglyceridemie.2 Mnoho léků může zvyšovat hladinu triglyceridů a inzulin nebo perorální hypoglykemika mohou hypertriglyceridemii adekvátně kontrolovat. Ačkoli tyto intervence nemusí hladinu triglyceridů zcela normalizovat, i u osob s těžkou hypertriglyceridémií lze pouze dietními opatřeními hladinu významně snížit na méně než 500 mg na dL.3 Je nutné pečlivé sledování a farmakoterapie by měla být zahájena, pokud dietní opatření a opatření životního stylu nevedou k dostatečnému snížení triglyceridů. Souhlasíme však s tím, že algoritmus v našem článku může neúmyslně snižovat význam farmakoterapie, a proto jsme provedli příslušné úpravy (viz přiložený revidovaný obrázek 1).
View/Print Figure
Management hypertriglyceridémie
Obrázek 1.
Algoritmus pro management hypertriglyceridémie. (LDL-C = cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě; HDL-C = cholesterol v lipoproteinech o vysoké hustotě.)
Informace z odkazu 2.
Management hypertriglyceridémie
Obrázek 1.
Algoritmus pro management hypertriglyceridémie. (LDL-C = cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě; HDL-C = cholesterol v lipoproteinech o vysoké hustotě.)
Informace z odkazu 2.
Dr. Virji naznačuje, že pacientům s hypertriglyceridémií může prospět dieta s omezením sacharidů. Dva z článků, které cituje, se týkají těžce obézních pacientů randomizovaných na dietu s kontrolovaným obsahem sacharidů nebo na tradičněji doporučovanou nízkotučnou dietu.4-5 Pacienti randomizovaní na nízkotučnou dietu v průměru nedokázali významně změnit svůj jídelníček tak, aby dosáhli cíle doporučeného NCEP, tedy méně než 30 % denních kalorií z tuků.4-5 Další článek srovnával pacienty v různých dietních programech, ale nesrovnával přímo dietu s kontrolovaným obsahem sacharidů s nízkotučnou dietou.6 Pouze jedna z těchto studií měla randomizovanou skupinu s hypertriglyceridémií na počátku (definovanou jako vyšší než 200 mg na dL).4 Výzkum naznačuje, že odpověď na nízkotučnou a sacharidovou dietu se liší podle stupně hypertriglyceridémie, takže pacienti s nižším stupněm zvýšení triglyceridů reagují více na sacharidovou dietu, zatímco pacienti s výraznějším zvýšením triglyceridů reagují více na nízkotučnou dietu.2 Přístup s nízkým obsahem sacharidů v léčbě hypertriglyceridemie u určitých skupin pacientů je slibný a měl by být dále studován. Dietní poradenství by mělo být vždy individuální a konzultace s certifikovaným odborníkem na výživu může zlepšit dodržování celoživotních dietních změn.
Zveřejnění autora: Dr. Lanier nemá nic, co by mohl zveřejnit. Dr. Oh zakoupil akcie společností Pfizer Pharmaceuticals, Inc. výrobce přípravku Lipitor; Merck and Co. výrobce přípravku Zocor; a Teva Neuroscience, Inc, po zaslání svého článku „Management of Hypertriglyceridemia,“ do AFP, ale před zveřejněním tohoto dopisu.
Názory a tvrzení obsažené v tomto článku jsou soukromými názory autorů a nelze je považovat za oficiální nebo odrážející názory armády USA nebo armádní služby USA jako celku.
1. Oh RC, Lanier JB. Management hypertriglyceridémie. Am Fam Physician. 2007;75(9):1365-1371….
2. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III): Final report. NIH publication no.: 02-5215. Bethesda, Md: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2002.
3. Jacobs B, De Angelis-Schierbaum G, Egert S, Assmann G, Kratz M. Individual serum triglyceride responses to high-fat and low-fat diets differ in men with modest and severe hypertriglyceridemia. J Nutr. 2004;134(6):1400-1405.
4. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, et al. A low-carbohydrate as compared with low-fat diet in severe obesity. N Engl J Med. 2003;348(21):2074–2081.
5. Stern L, Iqbal N, Seshadri P, et al. The effects of low-carbohydrate versus conventional weight loss diet in severe obese adults: one-year follow-up of a randomized trial. Ann Intern Med. 2004;140(10):778-785.
6. Gardner CD, Kiazand A, Alhassan S, et al. Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN diets for change in weight and related risk factors among overweight premenopausal women: the A TO Z Weight Loss Study: a randomized trial. JAMA. 2007;297(9):969-977.