ARCHIVOVANÝ OBSAH: Jako službu našim čtenářům poskytuje Harvard Health Publishing přístup k naší knihovně archivovaného obsahu. U každého článku si prosím poznamenejte datum jeho zveřejnění nebo poslední revize. Žádný obsah na těchto stránkách, bez ohledu na datum, by nikdy neměl být používán jako náhrada přímé lékařské rady od vašeho lékaře nebo jiného kvalifikovaného lékaře.
Několik možností, od pilulek až po procedury, může pomoci zmírnit bolest a zpevnit kosti.
Ve Spojených státech každoročně dojde k více než 1,5 milionu zlomenin souvisejících s osteoporózou a téměř polovina z nich se týká obratlů, kostí páteře. Zlomeniny obratlů jsou dvakrát častější než zlomeniny kyčlí; přibližně 25 % žen po menopauze prodělalo alespoň jednu z nich. Na rozdíl od zlomenin kyčle, které jsou téměř vždy důsledkem pádu, při zlomeninách obratlů obvykle dochází k malému nebo žádnému úrazu. Obratle oslabené osteoporózou nevydrží běžnou zátěž a tlak, takže mohou podlehnout prostému pohybu – ohnutí, rychlému otočení nebo zvednutí okenního křídla.
Přibližně dvě třetiny zlomenin obratlů nemají žádné příznaky a mohou zůstat nediagnostikovány, dokud nejsou zjištěny na rentgenovém snímku pořízeném z jiného důvodu. Jediná zlomenina se může zdát bezvýznamná, ale její prodělání má dlouhodobé důsledky, včetně vyššího rizika nových zlomenin. Ve studii zveřejněné v roce 2007 v časopise The Journal of the American Medical Association vědci z organizace Study of Osteoporotic Fractures zjistili, že ženy, které v minulosti prodělaly zlomeninu obratle, měly čtyřikrát vyšší riziko, že během 15 let sledování utrpí novou zlomeninu. Měly také vyšší riziko dalších zlomenin, zejména zlomenin kyčle.
Kumulativní účinek vícečetných zlomenin může být zničující. Chronická bolest, invalidita a potíže se zapojením do běžných denních činností mohou vést k izolaci, problémům ve vztazích a emočním potížím – včetně deprese, která se rozvíjí u 40 % lidí se zlomeninami obratlů. Zlomeniny obratlů také zvyšují riziko předčasného úmrtí, i když ne v takové míře jako zlomeniny kyčle.
S postupným stárnutím populace se očekává, že počet osteoporotických zlomenin obecně poroste. Naštěstí máme více možností, jak tyto zlomeniny zvládnout, než tomu bylo ještě před 10 lety, včetně postupů, které ulevují od bolesti, zpevňují poškozené obratle a snižují invaliditu.
Důsledky zlomenin obratlů
Obratel není zlomený v obvyklém slova smyslu. Nezlomí se jako větvička nebo jako zlomená noha či ruka. Místo toho se zhroutí, podobně jako se rozdrtí papírový kelímek, když na něj šlápnete. Obvyklý termín pro tento druh zlomeniny je kompresní zlomenina.
Vzniklá bolest může být ostrá nebo tupá a může být pociťována v místě zlomeniny nebo dále v bocích či břiše. V mnoha případech je bolest malá nebo žádná a hlavním příznakem je postupná ztráta výšky nebo shrbené držení těla. Velikost ztráty výšky a deformace závisí na počtu, umístění a závažnosti zlomenin.
Většina lidí se zlomeninami obratlů má jednu nebo dvě, obvykle v hrudní (střední část zad) a někdy v bederní (dolní část zad) oblasti. Jedna nebo dvě zlomeniny pravděpodobně způsobí mírný úbytek výšky, ale více zlomenin může přispět k zakulacení zad známému jako dorzální kyfóza neboli vdovský hrb. Kyfóza, způsobená řadou faktorů, včetně degenerativních změn kloubů, disků a kostí, může zásadně ovlivnit vzhled, pohyblivost a zdraví. Páteř se postupně stále více vychyluje. Horní část těla je nakloněná dopředu a zakulacená. Prostor mezi žebry a pánví se uzavírá, hrudní stěna je stísněná a břišní orgány se škrábou, což způsobuje vyklenutí břicha dopředu. Ve velmi těžkých případech může být ztíženo dýchání a zhoršeno trávení.
Kumulativní kompresivní zlomeniny mohou způsobit téměř stejné fyzické a funkční postižení jako zlomeniny kyčle. Bolest se může stát chronickou, protože zádové svaly pracují stále usilovněji, aby se přizpůsobily změnám v páteři. Může být zapotřebí hůl nebo chodítko a jízda v autě po dobu delší než několik minut se může stát nesnesitelnou.
Anatomie zlomeniny obratle
Při zlomenině obratle se tělo obratle (přední část obratle) zhroutí samo na sebe. Jedna nebo dvě zlomeniny mohou způsobit ztrátu výšky; pokud se zhroutí několik obratlů, může dojít k výraznému zakřivení páteře.
Co dělat při zlomeninách obratlů
Diagnózu může potvrdit rentgenové vyšetření páteře. Kompresivní zlomeniny obratlů u žen po menopauze jsou obvykle způsobeny osteoporózou, ale příležitostně jsou důsledkem úrazu, infekce nebo nádorového onemocnění.
Léčba bolestivých zlomenin začíná volně prodejnými analgetiky, jako je paracetamol (Tylenol), aspirin nebo ibuprofen (Advil nebo Motrin). Silná bolest může vyžadovat krátkodobý klid na lůžku a silnější léky, počínaje nízkými dávkami opiátů, jako je oxykodon (OxyContin), často v kombinaci s paracetamolem. Dlouhodobému klidu na lůžku je třeba se vyhnout, protože může přispět k úbytku kostní hmoty a dalším zdravotním problémům. Pomoci mohou také ledové nebo tepelné obklady přikládané na postiženou oblast páteře.
Obvykle se doporučuje zádová ortéza, která pomáhá zvládat bolest a stabilizovat páteř při jejím hojení. Ortéza je navržena tak, aby držela páteř rovněji než obvykle, čímž zmírňuje tlak na poškozené obratle a snižuje možnost dalšího kolapsu. Hojení může trvat až tři měsíce. Ortéza by se neměla používat déle, protože může oslabit svaly trupu. Pacientům se obvykle doporučuje, aby se věnovali mírnému cvičení, například plavání nebo chůzi, jakmile budou schopni pohyb tolerovat. Nakonec by měli do své rutiny přidat posilování svalů trupu.
Pacienti by měli být vyšetřeni na osteoporózu pomocí vyšetření hustoty kostního minerálu a osteoporóza by měla být léčena standardními léky na osteoporózu, jako jsou bisfosfonáty alendronát (Fosamax), risedronát (Actonel) a ibandronát (Boniva). Bisfosfonáty mohou pomoci při akutní bolesti, ale jejich hlavním přínosem je zlepšení minerální hustoty kostí. Dlouhodobě mohou snížit výskyt nových zlomenin obratlů až o 50 %. Injekční bisfosfonáty – kyselina zoledronová (Reclast, Zometa) a injekční Boniva – jsou alternativou pro ženy, které nemohou užívat perorální formu. Další kostní lék, kalcitonin (Miacalcin, Fortical), je méně účinný při zlepšování hustoty kostních minerálů, ale může poskytnout určitou úlevu od bolesti, i když není náhradou za analgetika. Lék na stavbu kostí teriparatid (Forteo), podávaný injekčně, zvyšuje hustotu kostních minerálů a snižuje riziko zlomenin obratlů.
Postupy léčby zlomenin obratlů
Dva minimálně invazivní postupy – vertebroplastika a kyfoplastika – zahrnují injekční aplikaci lékařského cementu ke stabilizaci stlačených obratlů. Byly zavedeny ve Spojených státech v 90. letech 20. století a jsou stále dostupnější pro léčbu bolestí při zlomeninách, které nereagují na konzervativnější léčbu. Podle Dr. Johna Pana, radiologa z bostonské Brigham and Women’s Hospital, se obvykle nejprve vyzkouší ortéza a analgetika, „aby se zjistilo, zda se zlomenina zahojí sama. Pokud se tak nestane a člověk má i nadále bolesti – obvykle po čtyřech až šesti týdnech – tehdy se uvažuje o zákroku.“
Existuje jen velmi málo kontrolovaných studií, které by srovnávaly dlouhodobou účinnost a bezpečnost vertebroplastiky a kyfoplastiky – mezi sebou navzájem nebo s konzervativní léčbou. Není jasné, zda oba postupy dlouhodobě zlepšují stabilitu páteře nebo zabraňují zlomeninám. Hlavním důvodem těchto zákroků je však bolest a až 85 % až 90 % lidí, kteří je podstoupí, pocítí okamžitou úlevu. Přehled 21 studií zahrnujících 1309 pacientů, publikovaný v roce 2007 v časopise Pain Physician, zjistil, že obě techniky snižují bolest o více než 50 %.
Nikdo přesně neví, jak to tyto postupy dělají. Jednou z teorií je, že bolest je z velké části zánětlivou reakcí na nerovnoměrné rozložení mechanických sil způsobené fragmentací kosti. Předpokládá se, že cement pomáhá tím, že obratle restabilizuje, což snižuje zánět, a tím i bolest. Je také možné, že cement ničí nervová zakončení v obratli, která vedou bolest.
Před oběma zákroky se obvykle provádí magnetická rezonance, aby se zjistilo, zda pacientovi pravděpodobně prospěje. Vhodným kandidátem je ten, u něhož MRI prokáže přítomnost kostního edému neboli tekutiny, která souvisí s nedávnou zlomeninou. Pokud kostní edém chybí, znamená to, že zlomenina je zhojená a není tím, co způsobuje bolest. MRI může také pomoci zjistit, zda není zasažena ploténka, mícha nebo jiná měkká tkáň.
Kyfoplastika i vertebroplastika se provádějí perkutánně (tj. přes kůži), často jako jednodenní operace a pod sedativy při vědomí. Pokud jsou zlomeniny četné nebo závažné nebo je pacient starší a ve špatném zdravotním stavu – nebo nesnese ležení na břiše – může být použita celková anestezie. Někdy je nutný pobyt v nemocnici přes noc. Zde je uvedeno, o co se jedná:
Vertebroplastika. Pod vedením počítačové tomografie (CT) nebo fluoroskopie (rentgenové snímky v reálném čase) speciálně vyškolený radiolog, neurolog nebo ortoped zavede dutou jehlu malým řezem v kůži do stlačené části obratle. Když je jehla na místě, vstříkne chirurgický cement (metylmetakrylát), který má konzistenci zubní pasty. Je smíchán s prostředkem, který lékaři umožňuje sledovat jeho vtékání do obratle. Cement ztvrdne přibližně do 15 minut. Před odchodem domů je pacient dvě až tři hodiny sledován na pooperačním pokoji.
Kyfoplastika. Při tomto zákroku, který je rovněž řízen obrazem a provádí se malými řezy na zádech, jsou trubičkami na obou stranách zlomeného obratle zavedeny nafukovací balónky (viz obrázek). Balónky se nafouknou, čímž se vytvoří dutina a obnoví se výška obratle. Poté jsou balónky vypuštěny a vyjmuty a dutina je vyplněna cementem. Zákrok trvá 30 až 60 minut pro každou zlomeninu a někdy zahrnuje pobyt v nemocnici přes noc.
Co je kyfoplastika?
Kyfoplastika je dvoufázový proces. Nejprve se do každé strany zhrouceného obratle zavede zařízení podobné trubičce s balónkem na konci (A). Balónky se poté nafouknou, čímž se vytvoří dutina a obnoví se výška obratle. Balónek je vytažen a je vstříknut cement, který vyplní dutinu (B).
Jaká jsou rizika?
V dobře vyškolených a zkušených rukou jsou vertebroplastika a kyfoplastika obecně poměrně bezpečné. Anestezie však vždy představuje riziko, při zavádění jehly může dojít k poškození nervů a každý zákrok, který zahrnuje řezání do kůže, zvyšuje možnost krvácení a infekce.
Úniky cementu mohou být problémem, ale díky monitorování v reálném čase pomocí CT nebo fluoroskopie je lékař může včas odhalit a injekci zastavit. Hlavní obavou je, že by cement mohl unikat do míst, kde by mohl způsobit vážné problémy. Například v páteřním kanálu může tlačit na míchu, nebo pokud se dostane do krevního oběhu, může způsobit sraženiny, které se dostanou do srdce a plic. Tyto komplikace jsou však při léčbě zlomenin obratlů souvisejících s osteoporózou velmi vzácné. (Kompresivní zlomeniny vzniklé v důsledku nádorů, infekce nebo úrazu mohou být složitější a mají o něco vyšší procento komplikací.)
Vhodný výběr pacientů pomáhá komplikacím předcházet. Například člověk s kompresivní zlomeninou větší než 70 % výšky obratlového těla není vhodným kandidátem ani pro jeden ze zákroků, říká Dr. Pan, protože je zde příliš málo místa pro jehlu a cement a zvyšuje se pravděpodobnost úniku. Dalším varovným signálem je kompresní zlomenina na straně páteřního kanálu obratle, kde by únik cementu mohl zasáhnout míchu.
Dlouhodobé účinky cementu v obratli nejsou známy; vědci zkoumají možnost, že zvyšuje riziko zlomenin sousedních obratlů, pravděpodobně v důsledku změny mechanických sil.
Někteří lékaři se domnívají, že pacienti by měli podstoupit vertebroplastiku nebo kyfoplastiku jako první volbu, místo aby čekali čtyři až šest týdnů a posoudili účinek léků proti bolesti, ortézy a klidu na lůžku. Většina se však domnívá, že dokud nebudeme vědět více o rizicích, přínosech a dlouhodobých účincích těchto zákroků, zdá se být rozumné nejprve vyzkoušet konzervativní opatření. A konečně, pokud o některé z těchto technik uvažujete, ujistěte se, že s ní má nemocnice bohaté zkušenosti – a špičkové zobrazovací vybavení.
Disclaimer:
Jako službu našim čtenářům poskytuje Harvard Health Publishing přístup do naší knihovny archivovaného obsahu. U všech článků si prosím povšimněte data poslední revize nebo aktualizace. Žádný obsah na těchto stránkách, bez ohledu na datum, by nikdy neměl být používán jako náhrada přímé lékařské rady od vašeho lékaře nebo jiného kvalifikovaného lékaře.