Laparoskopický přístup u spontánní kýly zadního rekta

Abstrakt

Spontánní kýla zadního rekta je pravděpodobně jednou z nejvzácnějších kýl popsaných pouze v několika publikovaných případech. Prezentujeme případ herniace tenkého střeva přes zadní rektální pochvu u ženy bez předchozí břišní chirurgické anamnézy, která vyústila v akutní obstrukci tenkého střeva a která byla úspěšně léčena laparoskopicky. Jedná se o první kazuistiku tohoto typu kýly řešené laparoskopickou technikou. Ačkoli laparoskopický přístup není považován za standardní léčbu strangulačních kýl, ve vybraných případech umožňuje identifikaci a opravu defektu.

ÚVOD

Kýla je abnormální výhřez orgánu nebo tkáně skrze defekt ve struktuře, kterou je normálně obsažena . Může být vrozená nebo získaná a klasifikuje se podle anatomické lokalizace.

Zadní kýla přímého pochvy je velmi vzácný typ kýly břišní stěny, popsaný pouze v několika publikovaných případech . Tyto kýly jsou považovány za interparietální, protože vak leží mezi vrstvami břišní stěny . Většina těchto kýl je pooperační nebo poúrazová, v literatuře je popsáno jen málo spontánních případů.

Předkládáme případ obstrukce tenkého střeva sekundární k inkarcerované kýle zadní rektální pochvy.

POPIS PŘÍPADU

Na oddělení urgentního příjmu se dostavila 71letá žena s třídenní anamnézou zhoršující se bolesti břicha, nevolnosti a zvracení. Anamnéza zahrnovala vaginální hysterektomii a operaci kyčelního kloubu. V anamnéze neměla žádný předchozí chirurgický zákrok v oblasti břicha a žádnou pravidelnou anamnézu léků. Fyzikální vyšetření odhalilo normální vitální funkce a nafouklé břicho s difuzní citlivostí, ale bez peritoneálních příznaků.

Krevní testy byly v normě s výjimkou zvýšeného sérového kreatininu 1,3 mg/dl a C-reaktivního proteinu 2,4 mg/dl. Rentgenové snímky břicha ukázaly distenzi tenkého střeva s hladinou vzdušné tekutiny (obr. 1). Byla provedena počítačová tomografie (CT) břicha s diagnózou obstrukce tenkého střeva sekundárně v důsledku inkarcerované kýly v levé horní části břišní stěny. Defekt kýly ležel přes aponeurózu vnitřního šikmého a příčného břišního svalu a její vak zasahoval dozadu k levému přímému břišnímu svalu. Nebyly zjištěny známky střevní ischemie (obr. 2 a 3).

Pacientka podstoupila urgentní laparoskopii, která prokázala herniaci tenkého střeva přes defekt v levé zadní rektální pochvě nacházející se nad obloukovou linií (obr. 4). Kýla byla zmenšena a defekt byl laparoskopicky opraven polypropylenovou/PTFE síťkou (obr. 5 a 6). Inkarcerovaný segment tenkého střeva byl edematózní se stenotickou a ischemickou oblastí, a proto byl resekován přes malý periumbilikální řez. Zákrok byl proveden třemi řezy (dva v pravých kvadrantech a jeden v pupeční oblasti) (obr. 7).

Pacient měl bezproblémový pooperační průběh a byl propuštěn tři dny po operaci. Po dvou měsících od operace byla navštívena a byla bez potíží.

DISKUSE

Spontánní hernie zadní rektální pochvy byla poprvé dokumentována v roce 1937 a v literatuře je publikováno pouze 10 případů . Patří do skupiny interparietálních hernií, u nichž kýlní vak leží mezi vrstvami břišní stěny .

Většina interparietálních hernií byla identifikována v tříselné oblasti a podle anatomické lokalizace vaku se klasifikují jako preperitoneální, intersticiální a povrchové .

Postranní kýla z pouzdra přímého břišního svalu patří do intersticiální skupiny, protože vak leží mezi vrstvami svalů břišní stěny a nevychází do podkoží .

Přímý břišní sval je uzavřen v pouzdře přímého břišního svalu, které je tvořeno aponeurózami postranních břišních svalů . Jeho přední vrstvu tvoří zevní šikmá aponeuróza doplněná přední aponeurotickou vrstvou vnitřní šikmé aponeurózy, zatímco jeho zadní vrstva je tvořena aponeurózou příčného břišního svalu a zadní aponeurotickou vrstvou vnitřní šikmé aponeurózy až do úrovně obloukové linie. Pod arkuátní linií však všechny tři aponeurózy přecházejí před přímý sval břišní .

Přestože je nejzranitelnější část pod arkuátní linií, většina popsaných případů, včetně našeho, se vyskytla v supraumbilikální oblasti . Teorie vzniku těchto hernií spočívá v tom, že se objevují v místech snížené rezistence, například v místech, kde aponeurózou procházejí nervově-cévní struktury .

V publikované literatuře i v našem případě byla většina spontánních hernií zadních pochev přímého svalu diagnostikována až při výskytu komplikací, například obstrukce tenkého střeva . Předpokládáme, že asymptomatické kýly nejsou nalezeny, protože vak leží mezi vrstvami břišní stěny a nedochází k jeho vyklenutí.

Pokud způsobují příznaky, jsou často nespecifické (bolest, distenze a zvracení) a kýla není identifikována fyzikálním vyšetřením . Ve většině hlášených případů byla kýla diagnostikována pomocí CT vyšetření . To je nejlepší diagnostickou metodou pro identifikaci příčiny obstrukce tenkého střeva a poskytuje dobrý anatomický detail břišní stěny, což umožňuje odhalit kýly, které nejsou klinicky patrné, a jejich komplikace.

Laparoskopie může být užitečným nástrojem ve vybraných případech kýly břišní stěny, která se projevuje obstrukcí tenkého střeva, a poskytuje možnost diagnostiky a opravy těchto kýl. V našem případě jsme provedli laparoskopii, která potvrdila střevní neprůchodnost a umožnila nám provést minimálně invazivní opravu.

Oprava síťkou poskytuje trvalejší dlouhodobý výsledek s menším počtem recidiv, zejména pokud je defekt kýly velký, ale přichází v úvahu pouze v případě, že není přítomna zjevná kontaminace. .

Pokud je nám známo, neexistují žádné další případy popisující laparoskopické řešení zadní kýly v pochvě rekta prezentující se jako obstrukce tenkého střeva . Tento přístup nám umožnil správně identifikovat místo kýly a bezpečně provést redukci střeva a opravu síťkou.

Závěrem popisujeme velmi neobvyklý případ zadní kýly pochvy rekta prezentující se jako obstrukce tenkého střeva. Rychlá diagnostika těchto případů je zásadní a laparoskopická operace je cennou možností jejich léčby.

VYHLÁŠENÍ O KONFLIKTU ZÁJMŮ

Není deklarován.

.