Důležitým relevantním důsledkem LC-RP je výrazně vysoký výskyt opakovaných zákroků. Přibližně 50 % všech reintervencí provedených u RP-pacientů bylo pro LC-management . Současná studie je průřezovou studií. Všichni pacienti podstoupili rehabilitaci ve specializované nemocnici, která je rutinním sledováním německých RP-pacientů. Tato populace pacientů reprezentuje komunitu v Bavorsku, protože odpovídá náhodně vybrané skupině pacientů ze všech pacientů, kteří v daném období (3 roky) podstoupili radikální prostatektomii. Zahrnutí pacienti navíc reprezentují malé kliniky a kliniky s vysokým počtem pacientů, což je další aspekt reprezentativní studie komunity.
Vědomi si toho, že algoritmus pro léčbu LC není v literatuře popsán, použili jsme naše zmíněná retrospektivní data jako základní zdroj. Rozhodnutí o terapii a postupy byly převzaty od mnoha urologů a klinických lékařů s různými koncepty vzdělávání. Na základě toho byl vytvořen algoritmus pro LC-léčbu (obrázek 4).
Terapeutický algoritmus pro pánevní lymfokély po radikální prostatektomii.
Klinicky relevantními znaky LC byly objem, doba vzniku, průběh a přítomnost komplikací. Zajímavé je, že v průběhu prvních 2 pooperačních týdnů došlo ke zvětšení objemu LC, který se u 7 % pacientů stal konstantním do 50. dne, u 76 % se zmenšil a u 17 % pokračoval ve zvětšování. V souladu s tím navrhujeme, že nejčasnější doba pro plánování elektivního zákroku u nekomplikovaných případů by mohla být jeden měsíc po operaci.
Asymptomatické lymfokély byly rozděleny v závislosti na svém objemu do 2 skupin (cut off 100 ml). To se zdá být logické v závislosti na našem pozorování, že došlo ke zvýšení míry komplikací u LC o objemu ≥ 100 ml (27 % oproti 17 % u menších objemů) a také ke zvýšení míry intervencí v této skupině (45 % oproti 26 %). To bylo prokázáno i statisticky (obr. 1).
Konzervativní léčba byla pravidlem pro obě asymptomatické skupiny (87 %). Byla indikována u většiny pacientů 1. skupiny, zatímco ve 2. skupině byla aplikována pouze u pomalu progredujících LC nebo LC ležících mimo ilické cévy a močový měchýř (hluboké nebo anterovezikální). To potvrzuje publikované údaje, že pouze malá část pacientů s LC vyžaduje intervenci. Subklinické LC (asymptomatické) se vyskytují s mnohem větší frekvencí, ale jen zřídka se stávají symptomatickými a vyžadují léčbu. Spíše spontánně odeznívají . Přestože výsledky konzervativní léčby jsou uspokojivé, klinické podezření by mělo zůstat vysoké, aby bylo možné odhalit a správně léčit symptomatické-LC, pokud se objeví.
Ve druhé skupině byla vysoká míra punkce (41 %) a drenáže (5 %). Byla zde také vyšší míra komplikací (27 %). Vzhledem k této vysoké míře intervencí/komplikací se zdá být rozumné tyto LC standardně punkovat (kromě výše uvedených výjimek). Navíc v literatuře nejsou uvedeny žádné zřejmé indikace pro jednorázovou nebo opakovanou perkutánní aspiraci LC-tekutiny nebo perkutánní drenáž . Zatímco indikací z aktuální studie byly velké LC (2. skupina), rychle se hromadící LC, symptomatické LC při konzervativní terapii nebo výskyt komplikací.
Selhání punkce bylo definováno jako únik ≥ 100 ml/den po dobu 5 po sobě jdoucích dnů. Tato definice se zdá být logická a klinicky použitelná zejména při plánované skleroterapii. Dosud pro ni v literatuře neexistuje žádná zmíněná zobecněná definice. Varga et al považují lymfu ≥ 100 ml/den po dobu jednoho týdne za indikaci k laparoskopické LC-marsupializaci. Nejsou známy žádné limity pro interval před operací, ale podle našich vlastních zkušeností došlo u rezistentních případů k mizivému zlepšení po 3 týdnech. Proto doporučujeme rash intervenci v případě selhání punkce a/nebo skleroterapie.
Při selhání LC-punkce byly podle předchozí definice dvě léčebné metody 2. volby buď skleroterapie s mnoha materiály srovnatelnými s literaturou, nebo chirurgická intervence . Přestože skleroterapie měla nízkou úspěšnost , někteří urologové nadále doporučují více sezení ke zlepšení výsledků. Skleroterapie 2. linie zůstává kontroverzní bez zřejmých indikací ani v naší studii, ani v literatuře. Zdá se však, že je to logické pouze v případě, že se únik snižuje nebo dramaticky snižuje v reakci na 1. sezení. Zatím se domníváme, že zkušební skleroterapie není volbou pro vysoce rizikové pacienty (např. hluboká žilní trombóza (HŽT), plicní embolie nebo sepse v minulosti). U těchto pacientů by měl být chirurgický zákrok pravidlem, aby se předešlo dalším rizikům.
LC-vývoj by mohl mít zdravotně relevantní následky, jako je sekundární infekce, tromboembolické příhody v důsledku komprese pánevních cév, DVT a/nebo plicní embolie . Symptomatické a komplikované LC byly zahrnuty do jedné (3.) skupiny, protože v 82 % případů vyžadovaly stejný management, kterým byla chirurgická intervence. Konzervativní léčba byla zvažována pouze u 26 % těchto pacientů, většinou u bolestivých LC bez rizika komprese. U 3 pacientů byla nejprve provedena punkce za účelem dekomprese cév nebo drenáže podezřelé infekce. Ti byli následně buď preventivně, nebo terapeuticky marsupializováni. Tato vysoká míra intervencí ve 3. skupině (82 %) naznačuje, že chirurgická intervence by mohla poskytnout standardní přístup, aby se předešlo dalším komplikacím nebo aby se zabránilo jejich výskytu.
Jak se uvádí v literatuře, chirurgická drenáž poskytuje 50-70% úspěšnost a > 90% úspěšnost byla zaznamenána po peritoneální marsupializaci . Mezi nevýhody otevřené techniky patří požadavek na celkovou anestezii, delší hospitalizace a chirurgické trauma. V poslední době se do centra pozornosti dostává laparoskopická peritoneální drenáž . Vzhledem ke své účinnosti a nízké morbiditě je laparoskopická marsupializace považována za léčbu první volby u pánevních LC, kdykoli je indikována operace, s úspěšností kopírující otevřený přístup. Otevřená operace zůstává indikována u malých, hlubokých nebo extrémně laterálních symptomatických LC, které je obtížné odlišit od ilických cév, nebo u pacientů s rozsáhlými adhezemi/interpozicí střeva.
V neposlední řadě je třeba věnovat pozornost prvotní léčbě komplikací LC, např. punkci při infekci (nebo tvorbě abscesu), heparenizaci a vyloučení nestabilního trombu při DVT a trombolytické léčbě při plicní embolii. Protahování léčby nebo opětovný odběr LC může mít u těchto pacientů nebezpečné následky. Jak již bylo zmíněno, tito pacienti (3. skupina) jsou kandidáty na chirurgickou intervenci buď jako elektivní, nebo profylaktický manévr.
Jedním z omezení současné studie je její retrospektivní charakter, nicméně každá prospektivní studie bude mít etické problémy. Naším záměrem bylo vypracovat koncept pro budoucí prospektivní hodnocení, kterému se v současné době věnujeme. Do studie bylo zapojeno mnoho center a chirurgů s různou odborností, což může koncept zkreslit. Některá rozhodnutí byla pouze trendem jednoho chirurga. Na druhou stranu se tím však koncept rozšířil na komunitní. Soubor pacientů nebyl příliš velký, ale z našeho pohledu byl dostatečný pro vytvoření předběžného Algoritmu. V neposlední řadě by nám velmi pomohlo delší sledování, které by odhalilo více podrobností o vlastní úspěšnosti aplikovaných terapií. V této věci jsme vycházeli z dostupné literatury. Doufáme, že o prospektivním vyhodnocení tohoto algoritmu na větším souboru pacientů budeme moci podat zprávu ve vhodnou dobu.
.