Chronické užívání inhibitorů protonové pumpy, jako je omeprazol (Prilosec), je v lékařské praxi poměrněběžné, zejména u gastroezofageální refluxní choroby(GERD) nebo u pacientů se zvýšeným rizikem peptické vředové choroby (PUD). Zvýšené využívání omeprazolu je pravděpodobně způsobeno také jeho dostupností bez předpisu a používáním bez vědomí zdravotníků, kteří o daného pacienta pečují. Ačkoli je omeprazol užitečný při GERD a PUD, jeho užívání není bez zvýšeného rizika dalšíchkomplikací, jako je zvýšené riziko aspirační pneumonie u některýchpacientů, klinicky relevantní lékové interakce a komplikace související s nedostatkem vitaminu B12, jako je makrocytární anémie, hyperhomocysteinémie a/nebo neuropatie.1-7
Těžiště tohoto článku se týká mechanismu, kterým byomeprazol mohl způsobit nedostatek vitaminu B12. Aby tatointerakce měla smysl, je třeba pochopit stručný popis normálního sledu událostí pro vstřebávání vitaminu B12. Pokud je vitamin B12 požit ve volné (nebo nevázané na bílkoviny) formě, naváže se na nosný protein známý jako R-vazeč nebo transkobalamin I, který je vylučován jak slinnými žlázami v orofaryngu, tak buňkami žaludeční sliznice v žaludku.1,2,8 Volný vitamin B12 požitý ústy zůstane ve vázané formě s R-vazečem, dokud se nedostane do druhého segmentu dvanáctníku v tenkém střevě.
Pokud je vitamin B12 požit ve formě vázané na bílkoviny, musí nejprve projít proteolytickým štěpením v žaludku nebo dvanáctníku, kde se naváže na R-vázadlo a poté se dostane do dvanáctníku k dalšímu štěpení.1,2,8 Toto proteolytické štěpení je většinou závislé na funkční aktivitě pepsinu. Připomeňme, že hlavní buňky v žaludku vylučují pepsinogen do lumen žaludku. K přeměně pepsinogenu na pepsin je nezbytná přítomnost kyseliny chlorovodíkové, kterou poskytují parietální buňky. Schopnost omeprazolu inhibovat produkci kyseliny parietálními buňkami přispívá velkou měrou k jeho účinku na vitamin B12 vázaný na bílkoviny. Funkčně aktivní pepsin pak může rozkládat nově požitý zdroj bílkovin, který na sobě drží vitaminB12. Po tomto rozkladu bílkovin pak volný vitamin B12 postupuje tak, jak je uvedeno výše, aby se navázal na R-vazivo nebo transkobalamin I a vstoupil do dvanáctníku. Proto bez ohledu na molekulární stav přijatého vitaminu B12 je do dvanáctníku většinou dodáván jako komplex s R-vazebníkem.
Vnitřnífaktor je také přítomen v žaludečním a střevním obsahu, který obsahuje vitamin B12 v komplexu s R-vázadly a je dodáván do duodena. Kromě kyseliny chlorovodíkové vylučované ze žaludku vylučují správně fungující parietální buňky také intrinsický faktor, avšak na intrinsický faktor není v tomto bodě nic vázáno. Po vstupu do druhého segmentu dvanáctníku vylučuje slinivka další proteázu, která pak rozkládá R-vázadla držící vitamin B12. V tomto okamžiku se vitamin B12 naváže na vnitřní faktor (nebo se s ním zkompletuje), aby se mohl po zbytek své cesty do ilea tenkého střeva vstřebat. Za předpokladu funkčně neporušeného ilea je komplex vitaminu B12 a vnitřního faktoru v tomto místě tenkého střeva přijat do enterocytu. Vstřebanývitamin B12 se pak váže na transkobalamin II, odkud se přibližně 50 % vitaminu B12 dostane do jater a zbytek do dalších tkání.
Jak bylo uvedeno dříve, schopnost omeprazolu potlačovat produkci žaludeční kyseliny můžezhoršit přeměnu pepsinogenu na pepsin. Pokud je tvorba pepsinu narušena, bude ohrožena schopnost uvolnění vitaminu B12 vázaného na bílkoviny pro další přípravky ke vstřebávání.2-7 Kromě toho zvýšení žaludečního pH také přispívá k větší míře bakteriální kolonizace a replikace v gastrointestinálním traktu, což potenciálně vede k bakteriálnímu přerůstání.2 Pokud dojde k přemnožení bakterií, pak další vitamin B12, který byl původně přijat k absorpci, bude využit střevními bakteriemi, čímž se sníží konečné množství vitaminu B12, které je k dispozici pro absorpci v terminálním ileu tenkého střeva.
Protože omeprazol zhoršuje pouze vstřebávání vitaminu B12 vázaného na bílkoviny z potravinových zdrojů živočišného původu, není použití volného nebo nevázaného vitaminu B12 (jako je např. kyanokobalamin) ovlivněno a může být bezpečně použito k nápravě nedostatku vitaminu B12, zejména pokud pacient nemůže přestat užívat omeprazol.
- Institut medicíny. Rada pro potraviny a výživu. Dietary ReferenceIntakes: Thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folát, vitamin B12,kyselina pantotenová, biotin a cholin. Washington, DC: National AcademyPress, 1998.
- National Institutes of Health. Úřad pro doplňky stravy. Dietary Supplement Fact Sheet (Informační list o doplňcích stravy): B12. Bethesda, Maryland. 05/26/2010.
- Ruscin JM, Page RL 2nd, Valuck RJ. Nedostatek vitaminu B(12) spojený s antagonisty histaminových (2)-receptorů a inhibitorem aprotonové pumpy. Ann Pharmacother 2002;36:812-6.
- Saltzman JR, Kemp JA, Golner BB et al. Effect of hypochlorhydria due to omeprazole treatment or atrophic gastritis on protein-boundvitamin B12 absorption. J Am Coll Nutr 1994;13:584-91.
- Schenk BE, Festen HP, Kuipers EJ et al. Effect of short- andlong-term treatment with omeprazole on the absorption and serum levelsof cobalamin. Aliment Pharmacol Ther 1996;10:541-5.
- Bradford GS, Taylor CT. Omeprazol a nedostatek vitaminu B12. Ann Pharmacother 1999;33:641-3.
- Bellou A, Aimone-Gastin I, De Korwin JD et al. Cobalamindeficiency with megaloblastic anaemia in one patient under long-termomeprazole therapy. J Intern Med 1996;240:161-4.