Jak jsem se zmínil v předchozím příspěvku, v prevenci expozice a reakce (ERP), nejlepší psychoterapii OCD, dochází k častým chybám terapeutů. Jednou z těchto chyb je, že neví, jak pomoci jedincům, jejichž kompulze (neboli „rituály“) jsou především mentální.
Mentální kompulze spočívají v tom, že člověk v reakci na obsesi něco udělá, aby zabránil obávanému výsledku nebo aby snížil úzkost, kterou obsese vyvolává. Například osoba s náboženskou obsesí se může obávat, že její děti onemocní, pokud bude myslet na rouhavé myšlenky. V reakci na rouhavé myšlenky nebo představy, které ji napadnou, si bude opakovat zapamatovanou modlitbu o velikosti Boha spolu s prosbami o ochranu svých dětí.
Další běžné typy mentálních kompulzí zahrnují:
- Ujišťování sebe sama, že „všechno je v pořádku“
- Přání nebo výroky typu “měl bych“ (např, přání, aby něco bylo jinak)
- Tiché opakování zvláštních slov, obrazů nebo čísel
- Počítání a přepočítávání
- Vytváření mentálních seznamů
- Přehodnocování myšlenek, pocitů, rozhovorů, nebo jednání
- Vyvolávání nepříjemných mentálních obrazů
- „Zrušení“ něčeho v mysli
Někteří jedinci s OCD se označují jako „čistě obsesivní“ nebo „Pure O“, což znamená, že mají obsese bez nutkání. Avšak to, co se jeví jako „Pure O“, se obvykle ukáže, že zahrnuje mentální kompulze, které jsou funkčně stejné jako kompulze viditelné pro ostatní (např. opakované mytí rukou). Oba typy kompulzí mají za cíl snížit pravděpodobnost, že se stane něco špatného, a snížit úzkost člověka.
V každém případě „čistého O“, se kterým jsem se setkal, byly přítomny mentální kompulze, což je v souladu s výsledky výzkumu. Ve studii, které se zúčastnilo více než 1000 osob trpících OCD, bylo zjištěno, že každá osoba má jak obsese, tak kompulze – včetně jednoho procenta osob, které si původně myslely, že mají pouze obsese. Související studie uvádí, že jedinci, kteří údajně trpí „čistým O“, se zabývají mentálními kompulzemi a vyhledáváním ujištění.
Záleží na tom, že „čisté O“ skutečně zahrnuje rituály, nebo je to akademický rozdíl bez rozdílu? V praxi na tom asi hodně záleží. Jednou z klíčových složek prevence expozice a reakce je samozřejmě prevence kompulzí.
Pokud osoba trpící OCD (nebo terapeut) nerozpozná mentální kompulze a vyhledávání ujištění jako kompulze, pak se léčba na toto chování účinně nezaměří. V důsledku toho je pravděpodobné, že dotyčný zůstane s OCD zaseknutý. Když jsou kompulze rozpoznány jako to, co jsou, lze je léčit stejně jako jakýkoli jiný rituál v ERP.
Prvním krokem při léčbě OCD, která zahrnuje především mentální rituály, je rozpoznat známý cyklus obsesí a kompulzí. Stejně jako u pozorovatelných rituálů udržují mentální rituály OCD tím, že poskytují dočasnou úlevu od úzkosti související s OCD.
Někteří kliničtí lékaři nemusí rozpoznat covert/mentální rituály a lidé s OCD mohou mít podobně potíže s rozlišením mezi obsesí a mentální kompulzí. Když myšlenky přicházejí rychle jedna za druhou ve změti, přičemž některé způsobují úzkost a jiné mají tuto úzkost zmírnit, může být obtížné kompulze identifikovat.
Způsob, jak rozeznat mentální nutkání od obsesivní myšlenky, spočívá v tom, že se zeptáme, jakou funkci má daný mentální akt:
- Obsese zvyšují úzkost.
- Mentální nutkání mají úzkost snižovat.
Jakmile člověk ví, co jsou jeho mentální rituály, je třeba je odstranit. Během ERP se jedinec musí vyvarovat provádění mentálních rituálů během expozice – například odříkávání ritualizovaných mentálních modliteb, aby neutralizoval strach z poškození, který pramení z provádění expozice. Tyto druhy soukromých rituálů podkopávají expozice a mohou zabránit tomu, aby se člověk zlepšil.
Jak je uvedeno v příspěvku na blogu Janet Singer’s OCD Talk, ERP pro mentální rituály vyžaduje dělat opak rituálů a dovolit si mít znepokojivé myšlenky, jako například „jsem uctívač ďábla“, bez jakýchkoli mentálních rituálů, které by tyto myšlenky neutralizovaly.
Snadněji se řekne, než udělá! Velká část obtíží samozřejmě pramení z téměř automatické povahy mentálních rituálů; lidé s OCD často říkají, že dělají mentální rituál, i když se snaží ho nedělat. Z tohoto důvodu budou muset terapeut ERP a osoba s OCD úzce a kreativně spolupracovat, aby našli způsob, jak mentální rituály zablokovat. Např:
- Čtení věcí nahlas, které vyvolávají obsese, aby mysl neměla možnost provádět mentální kompulze
- Používání expozičních výroků, jako např,“ namísto provádění ritualizované modlitby
- „Zkažení“ rituálu vyslovením expozičního výroku, pokud si osoba uvědomí, že provedla mentální rituál
OCD Essential Reads
Jednou z reakcí, která obvykle nepomáhá, je říkat si při prožívání obsese „to je jen moje OCD“ a podobná prohlášení. Takové výroky nahrávají OCD hře hledání jistoty a snaze najít krátkodobé řešení, které by obsesi méně rozrušilo. Tyto odpovědi na obsese se tak často stávají rituálem, dalším způsobem, jak neutralizovat úzkost a nejistotu, kterou obsese vyvolávají.
Účinnějším dlouhodobým řešením je odpovídat na obsese expozičními výroky, které uznávají nejistotu: „Nemohu s jistotou vědět, že jsem zamkl dveře“; „Možná jsem opravdu zaprodal duši ďáblu“; „Bůh by mě mohl potrestat za to, že jsem si to myslel.“ Ačkoli jsem se zde jako na příklad zaměřil na náboženské obsese, tyto zásady platí pro jakýkoli obsesivní obsah.
Podstatné je, že na rozdíl od toho, čemu někteří lidé s OCD věří nebo co slyšeli, ERP může úspěšně řešit mentální rituály. Vyzbrojeni znalostmi o tom, jak rozpoznat mentální kompulze, odhodláním je překonat – a často s pomocí zkušeného terapeuta – mohou jedinci s mentálními kompulzemi žít příjemnější a plnohodnotnější život.
Tento příspěvek vychází z předchozích příspěvků, které se objevily na stránkách OCD Talk a sethgillihan.com. Čerpá z následujícího článku: Gillihan, S. J., Williams, M. T., Malcoun, M., Yadin, E., & Foa, E. B. (2012). Common pitfalls in exposure and response prevention (EX/RP) for OCD (Běžná úskalí prevence expozice a reakce u OCD). Journal of Obsessive Compulsive and Related Disorders, 1, 251-257.
.