Mikrostimulace/Mikrofraktury
Mikrofraktury (MFx) jsou běžným chirurgickým postupem používaným při léčbě ložiskových chondrálních defektů kolenního kloubu (obr. 9.3). Tato technika spočívá ve stimulaci kostní dřeně ze subchondrální kosti, která umožňuje nábor MSC pro tvorbu fibrochrupavčité náhrady.34 Výsledky operace MFx jsou však různé. Krátkodobé klinické výsledky (<24 měsíců) operací MFx prokázaly vysokou účinnost u malých chondrálních lézí bez ohledu na to, zda jsou traumatické nebo degenerativní etiologie.35,36 Zásadní systematický přehled zahrnující 3122 pacientů od Mithoefera a kol. prokázal, že průměrné skóre funkce kolene zůstává nad předoperační úrovní a že míra krátkodobého klinického zlepšení operací MFx je 75-100 %.37 Stejní autoři však také prokázali, že dlouhodobé výsledky MFx vykazují v průběhu času sníženou trvanlivost. Po 24 měsících po operaci udávalo 47-80 % pacientů s MFx funkční pokles oproti původnímu zlepšení.37 Navíc 67-86 % subjektů udávalo po 24 měsících pokles míry dlouhodobého zlepšení.37 V jiném přehledu Steinwachse a kol. došlo k tomuto poklesu dlouhodobých klinických výsledků ještě dříve (18 měsíců po operaci) u starších pacientů a u pacientů s většími defekty (>2,5 cm2).38
Dlouhodobé výsledky u pacientů s vysokou mírou aktivity, jako jsou sportovci, byly rovněž sporné. Prospektivní studie Gobbiho a kol. sledovala sportovce s cílem změřit jejich zlepšení po MFx.39 Účastníci prokázali zlepšení na Tegnerově škále aktivity po 2 letech po operaci, přesto 80 % sportovců ve studii postupně klesala sportovní aktivita při závěrečném sledování.39 Ve dvou studiích sledujících pacienty Národní basketbalové asociace (NBA), kteří podstoupili MFx, byla pozorována významná korelace mezi MFx a snížením počtu minut na zápas, snížením hodnocení efektivity hráčů nebo bodů na zápas.40,41 A co je ještě důležitější, 21 % hráčů NBA léčených pomocí MFx se nevrátilo do profesionální soutěže v NBA.40 Mezi převládající příčinné faktory špatných dlouhodobých klinických výsledků patří nedostatečná stabilita sraženiny a představa, že fibrochrupavka není ideální náhradou defektů kloubní chrupavky, protože je oproti ní měkká a má sníženou schopnost snášet smykové namáhání. To v konečném důsledku snižuje životnost a výsledky pozorované u techniky MFx.42
V poslední době byly vyvinuty nové inovace v augmentačních strategiích pro MFx. Současný pokrok v augmentaci MFx zahrnuje fixaci kolagenové syntetické matrice přes navrtanou subchondrální kost, která funguje jako exogenní lešení. MSC přivedené na povrch vrtáním MFx interagují s kolagenovým lešením, což zvyšuje stabilitu sraženiny a adhezi, organizaci a diferenciaci MSC v chondrocyty.42 Záměrem lešení na bázi kolagenu je podpořit a udržet chondrocytární fenotyp a syntézu kolagenu typu II, aby se nakonec defekt vyplnil regenerovanou přirozenou chrupavkou podobnou hyalinní.43 Tyto techniky augmentace MFx se snaží využít potenciální autologní zdroje regenerace chrupavky při rychlém, jednostupňovém a levném postupu.44
Většina augmentací MFx kolagenovými lešeními poskytuje stejné nebo lepší krátkodobé klinické výsledky ve srovnání se samotnou MFx.44-46 Autologní matrix indukovaná chondrogeneze (AMIC; ChondroGide), celosvětově pravděpodobně nejlépe prostudovaný kolagenový scaffold, používá jako přirozený scaffold dvouvrstvou matrici kolagenu typu III/I.42 Bylo prokázáno, že krátkodobé výsledky AMIC při sledování po 1 a 2 letech jsou stejně účinné jako MFx.47 V prospektivní randomizované kontrolované studii Anderse a kol. byli pacienti s průměrnou velikostí defektu 3,4 cm2 randomizováni a léčeni buď samotnou MFx, nebo technikou AMIC.48 Klinické výsledky (modifikované Cincinnati a skóre Mezinárodní společnosti pro obnovu chrupavky) byly hodnoceny u 30 pacientů po 1 roce a u 27 pacientů po 2 letech po operaci. Klinické výsledky se významně zlepšily po 1 a 2 letech po operaci u všech použitých technik bez statistického rozdílu mezi jednotlivými technikami.48 AMIC však slibně eliminuje i dvě hlavní slabiny MFx: dlouhodobé klinické výsledky a schopnost úspěšně léčit defekty větších rozměrů. Důkazy o dlouhodobých klinických výsledcích AMIC jsou sice kusé, ale slibné. Prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie 47 pacientů (průměrná velikost defektu 3,6 ± 1,6 cm2) léčených buď pomocí MFx, nebo AMIC prokázala lepší výsledky ve všech kohortách po dvou letech po operaci; ve skupině léčené pomocí MFx však bylo pozorováno významné a postupné zhoršování skóre.49 V tomto dvouletém období popsalo svou funkci kolene jako abnormální pouze 11-22 % všech pacientů ve studii, zatímco při pětiletém sledování se procento pacientů s MFx zvýšilo na 66 %, zatímco u pacientů s AMIC zůstalo stabilní na 6-7 %.49 Schiavone a kol. navíc ukázali možnou budoucnost použití AMIC u větších defektů kloubní chrupavky.50 Studie zkoumala medián velikosti defektu 4,3 cm2 (rozmezí 2,9-8 cm2) při mediánu sledování 7 let. Výsledky prokázaly významné zlepšení z průměrného skóre mezinárodního výboru pro dokumentaci kolenního kloubu (IKDCR) 31,7 (±8,9) bodu před operací na 80,6 (±5,3) a významné zlepšení Lysholmova testu při porovnání předoperačního skóre se závěrečným sledováním.
MFx a exogenní scaffoldy lze dále rozšířit použitím PRP. V současné době je o přidání PRP k postupům MFx augmentovaným kolagenním štěpem známo jen málo, ale některé důkazy ukazují, že PRP může pomoci při náboru MSC kostní dřeně z podkladové subchondrální kosti.51 BioCartilage (Arthrex Inc., Naples, FL) je nová technika, která kombinuje dehydratovaný alograftový scaffold ECM chrupavky a přidání PRP.44 ECM se skládá z kolagenu typu II, proteoglykanů a chrupavčitých růstových faktorů, které jsou složkami nativní kloubní chrupavky.44 K dispozici je jen málo recenzovaných studií o výsledcích BioCartilage, ale ve studii Fortiera a spol.43 autoři uvádějí, že léze kolene ošetřené BioCartilage měly ve srovnání se samotnou MFx významně vyšší skóre ICRS reparace po 2, 6 a 13 měsících po operaci prostřednictvím opakované artroskopie na modelech koní. Navíc při histologickém vyšetření měly defekty opravené pomocí BioCartilage významně lepší tvorbu kolagenu typu II než kontrolní defekty.43 Zvýšená tvorba kolagenu typu II umožňuje regeneraci hyalinní chrupavky uvnitř defektu, což je pro opravu optimální.43