Chirurgická mikrovaskulární dekomprese
Mikrovaskulární dekomprese ipsilaterálního lícního nervu jako definitivní léčba hemifaciálního spasmu byla v posledních 25 letech široce využívána. Jednu z prvních sérií publikovali v roce 1977 Jannetta a spol.112 jako přehled zkušeností autorů se 45 pacienty s hemifaciálním spasmem různého trvání (1 až 14 let), kteří podstoupili tento zákrok. Zkřížená komprese lícního nervu zadní dolní mozečkovou tepnou v úrovni zóny vstupu kořene lícního nervu na laterální straně mozkového kmene byla nejčastější abnormalitou vizualizovanou chirurgicky, méně často se vyskytovala komprese přední dolní mozečkovou tepnou nebo vertebrální tepnou.112 V době sledování 18 měsíců po operaci měla většina pacientů (40 ze 45) dobrý nebo výborný výsledek ve smyslu vymizení křečí nebo obličejové slabosti.112 Následná studie Jannetta111 z roku 1980 zhodnotila zkušenosti s větší sérií 229 pacientů s hemifaciálním spasmem, kteří podstoupili mikrovaskulární dekompresi, z nichž u 210 byla při operaci zaznamenána arteriální komprese lícního nervu, přičemž úspěšnost po první operaci byla 88 % (12 pacientů vyžadovalo druhou operaci a pouze u 5 došlo k selhání).111 Nejnovější přehled 20letých zkušeností těchto badatelů se 782 pacienty s hemifaciálním spasmem uvádí, že 68,2 % mělo kompresi lícního nervu zadní dolní mozečkovou tepnou. Z 612 pacientů sledovaných déle než 1 rok mělo 86 % po jednom chirurgickém zákroku výborný výsledek po 1 měsíci a 79 % po 10 letech.22 Auger a spol.18 publikovali zkušenosti s mikrovaskulární dekompresí pro hemifaciální spasmus u série 367 pacientů na Mayo Clinic v letech 1975-1984, z nichž 54 podstoupilo operaci, přičemž nejčastěji byl lícní nerv komprimován přední dolní mozečkovou tepnou. Při průměrném sledování přibližně 4 roky došlo po prvním chirurgickém zákroku u 91 % pacientů k úplnému vymizení hemifaciálního spasmu, a to buď okamžitě, nebo s odstupem až 6 týdnů.18 Huang a spol.97 přezkoumali léčbu 310 pacientů na Tchaj-wanu, přičemž cévní komprese byla pozorována pouze u 70 % pacientů (obvykle přední dolní mozečkovou tepnou), přičemž u 88 % pacientů bylo po operaci zjištěno úplné vymizení a u 12 % pacientů nedošlo ke zlepšení. Přední dolní mozečková tepna byla v dalších sériích uváděna jako nejčastější céva komprimující lícní nerv v zóně vstupu do kořene,19,63,72,176 jiní však uvádějí, že nerv nejčastěji komprimuje zadní dolní mozečková tepna.100,134
Komplikace po mikrovaskulární dekompresi lícního nervu zahrnují přechodnou22,97,100,112,176 nebo mírnou reziduální18,19,22,100,111,134,176,239 obličejovou slabost, závratě,18,19,100,134 ataxii,176 ischemii mozkového kmene,22 obrnu hlasivek a dysfagii,239 a trvalou ztrátu sluchu.18,22,97,100,111,112,134,176,239 Přehled dlouhodobých zkušeností Barkera a spol.22 ukázal, že závažná pooperační obličejová slabost nebo ztráta sluchu byly častější před rokem 1980, po kterém se začalo používat intraoperační monitorování. Hanakita a Kondo83 uvedli své zkušenosti s mikrovaskulární dekompresí pro hemifaciální spasmus s intraoperačním monitorováním u 239 pacientů, přičemž zaznamenali komplikace akutního subdurálního hematomu, subarachnoidálního krvácení a intrakraniálního hematomu, status epilepticus a infarkt mozkového kmene s celkovou mírou komplikací 3.2 %.83 Kondo126 zaznamenal rozdíl v pooperační ztrátě sluchu mezi pacienty, kteří byli operováni v letech 1976 až 1986 (míra ztráty sluchu udávaná pacientem činila 8,9 %), a těmi, kteří zákrok podstoupili později, v letech 1987 až 1991 (ztráta sluchu udávaná pacientem činila pouze 3,7 %), což je statisticky významný rozdíl. Kondo tento rozdíl v míře komplikací přičítá menšímu vtažení mozečku během operace a použití intraoperačního monitorování. Moller a Moller157 zaznamenali pooperační ztrátu sluchu u 4 ze 143 po sobě jdoucích pacientů po mikrovaskulární dekompresi pro hemifaciální spasmus (39 s monitorováním sluchu během operace), z nichž 1 měl intraoperační monitorování; 24 ze 137 pacientů mělo pooperačně snížený sluch. Zdá se, že časná a náhlá ztráta intraoperačních odpovědí sluchových evokovaných potenciálů mozkového kmene spojená s retrakcí mozečku, bez návratu do konce zákroku, koreluje s pooperační ztrátou sluchu po mikrovaskulární dekompresi lícního nervu.211
Občas se provádí opakovaná mikrovaskulární dekomprese z důvodu nedostatečného efektu původní operace nebo recidivy hemifaciálního spasmu, se střídavým úspěchem.18,22 V rozsáhlé sérii 782 pacientů, kterou studovali Jannetta a kolegové, bylo 49 pacientů operováno podruhé více než 30 dní po prvním zákroku pro recidivu, přičemž 50 % mělo při pětiletém sledování vynikající výsledky a 22 % částečný úspěch.22 Existují vzácné zprávy o recidivě více než 10 let po první mikrovaskulární dekompresi.22 Bylo prokázáno, že recidiva v krátké době po zákroku je při opakované operaci způsobena obnovením původní arteriální komprese lícního nervu v důsledku posunu protézy umístěné mezi arteriální smyčkou a nervem v zóně vstupu do kořene.97,112 Byly hodnoceny dlouhodobé míry recidivy. Paynor a Tew176 podali retrospektivní přehled 34 pacientů s hemifaciálním spasmem a mikrovaskulární dekompresní operací léčených v letech 1976-1989 a také přehled literatury a zjistili, že celková uváděná incidence recidivy hemifaciálního spasmu je 7 %. Paynor a Tew176 ve své vlastní sérii zjistili, že u 29 z 34 pacientů, tj. u 85 %, došlo po operaci k úplnému vymizení hemifaciálního spasmu, u 25 z 29 bezprostředně po operaci a u zbývajících 4 v období od 3 měsíců do 3 let, přičemž na základě jejich zkušeností byla pravděpodobnost recidivy malá (1 %). Kondo126 zaslal dotazník více než 700 pacientům, kteří podstoupili mikrovaskulární dekompresi pro hemifaciální spasmus, aby posoudil, jak pacienti uvádějí míru vyléčení a recidivy, a zjistil, že míra recidivy (více než 1 rok po operaci) podle pacientů, kteří podstoupili operaci v letech 1976-1986, byla 8,9 % ve srovnání s uváděnou mírou recidivy 6,9 % u pacientů, kteří podstoupili operaci v letech 1987-1991. V jiných sériích byla hlášena nižší míra recidivy, včetně 3,8 % (3 ze 78 pacientů sledovaných v průměru 8 let) v prospektivní studii dlouhodobého sledování provedené Illingworthem a spolupracovníky ve Spojeném království v roce 1996,100 přičemž recidiva hemifaciálního spasmu se objevila mezi 6 a 24 měsíci po operaci. Loeser a Chen134 uvedli ve své sérii 25 % recidiv (5 z 20 pacientů) a 4 % recidiv u 450 případů z dostupné literatury z roku 1983, i když poznamenali, že u jejich pacientů s recidivou byl hemifaciální spasmus mírný a příznaky byly méně závažné než před operací. Iwakuma a spol.104 zaznamenali nízkou míru recidivy hemifaciálního spasmu po mikrovaskulární dekompresi (1 ze 74 pacientů), ale délka sledování byla relativně krátká (1 měsíc až 3 roky).
Elektrofyziologické vyšetření provedené během a po mikrovaskulární dekompresní operaci u pacientů s hemifaciálním spasmem poskytlo další informace o možné základní patofyziologii. Auger a spolupracovníci19 zjistili, že synkineze při testování mrkacího reflexu, přítomná před operací, po operaci zmizela, což se shoduje s klinickým zotavením hemifaciálního spasmu. Reakce na laterální šíření nebo synkineze přetrvává u pacienta v celkové anestezii a je obvykle zrušena intraoperačně během mikrovaskulární dekomprese. Pokud je hemifaciální spasmus mírný, může tento elektrofyziologický fenomén intraoperačně vymizet pouhým otevřením dura mater nebo vypuštěním mozkomíšního moku na začátku chirurgického výkonu.85 Moller a Jannetta156 rovněž zjistili, že intraoperačně ipsilaterální mrkací reflex a synkinetická odpověď nebo odpověď na laterální šíření okamžitě vymizí při dekompresi lícního nervu, a v jiné studii154 rovněž zaznamenali, že umožnění poklesu postižené tepny zpět na lícní nerv způsobí návrat abnormálních odpovědí na laterální šíření při elektrické stimulaci periferních větví lícního nervu. Dříve titíž badatelé intraoperačně zaznamenávali akční potenciály ze svalů orbicularis oculi a mentalis a intrakraniálního lícního nervu během mikrovaskulární dekomprese a stimulovali lícní nerv v zóně vstupu do kořene a periferní větve lícního nervu i supraorbitální nerv.153 Měření časů vedení od zygomatické větve ke kořenové vstupní zóně a ortodromně od kořenové vstupní zóny ke svalu mentalis prokázalo, že průměrná latence odpovědi svalu mentalis na stimulaci zygomatické větve byla o 1,95 ms delší než součet antidromní a ortodromní latence ze svalu mentalis. Zjistili, že z intrakraniálního lícního nervu byla zaznamenána pozdní odpověď spojená s odpovědí na laterální šíření, přičemž obě tyto odpovědi vymizely při dekompresi nervu. Tato zjištění naznačují, že hemifaciální spasmus je důsledkem zesílení spontánní aktivity z obličejového jádra v místě komprese nebo chronického abnormálního antidromního elektrického vstupu z léze do obličejového jádra, což vede ke generování zvýšené spontánní aktivity z jádra.153 Takové rozněcování motorického jádra obličeje antidromní nervovou aktivitou z místa komprese nervu je jednou z navrhovaných teorií vysvětlujících tato elektrofyziologická pozorování.155,156 Jiní badatelé se domnívají, že elektrofyziologické studie u pacientů podstupujících operaci podporují teorii efaptického přenosu, protože byly pozorovány změny ve směru antidromních impulzů po operaci, jak bylo měřeno pomocí nárazových a blokovacích elektrických testů se záznamem pozdních odpovědí.168