 Abstrakt |
Myelom s lehkými řetězci (LCM) má celosvětově uváděný výskyt přibližně 15-20 % mezi všemi pacienty s mnohočetným myelomem (MM). Několik západních studií prokázalo silnou korelaci LCM s anémií, vyšším skóre Mezinárodního stagingového systému, sklonem k selhání ledvin, zvýšenou hladinou laktátdehydrogenázy, zvýšeným poměrem lehkých řetězců v séru, vyšší frekvencí extramedulárních plazmocytomů a horším celkovým přežitím, což lze pravděpodobně přičíst nedostatečné diferenciaci a destrukci skeletu. Hlavním cílem této retrospektivní observační studie bylo definovat klinické a hematologické charakteristiky a prognózu pacientů s indickým LCM ve srovnání s podtypy IgG a IgA. Pacienti byli definováni podle diagnostických kritérií Mezinárodní pracovní skupiny pro myelom 2016 a stagingu podle Mezinárodního stagingového systému. Ze 104 pacientů s nově diagnostikovaným MM, u nichž byly k dispozici výsledky imunofixace séra (IFE), mělo 65 pacientů izotyp IgG (62,5 %), 15 pacientů IgA (14,4 %) a 24 pacientů myelomy s lehkými řetězci (LCM) (23,1 %). Bylo zjištěno, že pacienti s LCM významně korelovali s hyperkalcémií a vyššími poměry lehkých řetězců v séru, zatímco pacienti s IgA byli silně spojeni s anémií a nižšími hladinami albuminu v séru. Mezi těmito třemi podskupinami však nebyl zjištěn žádný rozdíl, pokud jde o sérové hladiny laktátdehydrogenázy, sklon k selhání ledvin, přítomnost lytických kostních lézí, prognostické skóre, předtransplantační chemosenzitivitu a přežití bez prognózy (1 rok). Lze tedy konstatovat, že indičtí pacienti s LCM mají ve srovnání s jinými publikovanými studiemi ve světě výrazně odlišný klinicko-hematologický profil. Elektroforéza, imunofixace, mnohočetný myelom, plazmocytom
Jak citovat tento článek:
Singh N, Agrawal N, Sekhri R, Mehta A, Kumar D, Vishwakarma G, Ahmed R, Bhurani D. Light chain myeloma: A brief report from India (Stručná zpráva z Indie). Indian J Pathol Microbiol 2019;62:441-4
Jak citovat toto URL:
Singh N, Agrawal N, Sekhri R, Mehta A, Kumar D, Vishwakarma G, Ahmed R, Bhurani D. Light chain myeloma: A brief report from India (Stručná zpráva z Indie). Indian J Pathol Microbiol 2019 ;62:441-4. Dostupné z: https://www.ijpmonline.org/text.asp?2019/62/3/441/263479
Multiple myeloma (MM) je biologicky komplexní a klinicky heterogenní onemocnění. Nejčastějším typem M proteinu nalezeným u MM je IgG následovaný IgA a pouze lehkými řetězci. Celosvětově se uvádí výskyt LCM přibližně 15-20 % mezi všemi pacienty s MM a častěji se jedná o podtyp lambda,, Několik publikovaných studií prokázalo silnou korelaci LCM s anémií, vyšším skóre ISS, sklonem k selhání ledvin, zvýšenou hladinou laktátdehydrogenázy (LDH), zvýšeným poměrem lehkých řetězců bez séra (SFLC), vyšší frekvencí extramedulárních plazmocytomů a horším celkovým přežitím (OS), což lze pravděpodobně přičíst nedostatečné diferenciaci a destrukci skeletu,,, Ačkoli v literatuře lze nalézt dostatek údajů týkajících se této problematiky, indické údaje nejsou snadno dostupné pro posouzení zátěže onemocněním a jeho terapeutických důsledků s ohledem na subtypizaci sérových proteinů; ačkoli některé indické studie se dotkly klinického profilu pacientů s myelomem obecně i v potransplantačním prostředí,,, Keeping this in mind, we evaluated clinical and hematological characteristics as well as prognostic outcome of Indian LCM patients in comparison with the IgG and IgA isotypes as defined on serum immunofixation and serum-free light chain assay.
This retrospective study included all the newly diagnosed multiple myeloma (NDMM) patients who presented to the Hematology OPD during the period from September 2013 to August 2016 at our tertiary care center. Do této studie byli zahrnuti pacienti s NDMM, kteří podstoupili léčbu a u nichž byly k dispozici údaje o jednoročním sledování. Ze studie byli vyloučeni pacienti s monoklonální gamapatií nejistého významu, koexistujícími malignitami, nesekrečním myelomem, solitárním kostním plazmocytomem, relabovanými/refrakterními a dříve léčenými případy MM. Byl získán informovaný souhlas pacienta a etické povolení od institucionální revizní komise. Pacienti byli hodnoceni na základě řádné anamnézy, klinického vyšetření, laboratorních a zobrazovacích vyšetření včetně znaků CRAB, jako je anémie, hyperkalcemie, renální insuficience a lytické kostní léze, vyšetření kostní dřeně, elektroforézy a imunofixace sérových bílkovin, poměru SFLC, pozitronové emisní tomografie (PET) a skeletálního vyšetření. Všichni pacienti byli definováni v souladu s diagnostickými kritérii Mezinárodní pracovní skupiny pro myelom (International Myeloma Working Group, IMWG) z roku 2016 a stagingu podle Mezinárodního stagingového systému (ISS). Informace o cytogenetických/FISH studiích potřebných pro skórování podle revidovaného ISS byly k dispozici pouze u 50 pacientů. Obohacení plazmatických buněk bylo provedeno pomocí CD138-pozitivních selekčních kuliček (Stem Cell Technologies, Kanada). Pacientům byl přidělen jeden z režimů založených na bortezomibu a následná autologní transplantace kmenových buněk (ASCT) podle způsobilosti pacienta. BLD-21 se skládal z bortezomibu 1,3 mg/m2 1., 4., 8. a 11. den každého 21denního cyklu, 40 mg dexametazonu/den 1., 8. a 15. den spolu s lenalidomidem 25 mg/den po dobu 14 dní v cyklu. Alternativní režimy zahrnovaly BTD s použitím 100 mg thalidomidu ve dnech 1-28 místo lenalidomidu nebo BCD s použitím cyklofosfamidu 300 mg/m2/den ve dnech 1, 8, 15 a 22 každého cyklu spolu s bortezomibem, resp. dexametazonem podávaným u selektivních pacientů. U všech pacientů byl hodnocen stav odpovědi (CR/VGPR/PR) po dokončení čtyř cyklů léčby a také přežití bez progrese (PFS) po 1 roce a OS v souladu s jednotnými kritérii IMWG 2016 pro hodnocení výsledků léčby. Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru SPSS verze 23.0 a údaje byly prezentovány jako průměr (směrodatná odchylka), medián (rozmezí) a četnost (v procentech). Asociace mezi kategorickými proměnnými byla testována pomocí Fisherova přesného testu. Porovnání kvantitativních proměnných mezi skupinami pacientů bylo provedeno neparametrickým Mannovým-Whitneyho U-testem a případně Wilcoxonovým rank-sum testem. Spojité proměnné s normálním rozdělením byly testovány pomocí t-testu dvou nezávislých vzorků. Významnost PFS v 1 roce byla vypočtena pomocí log-rank testu. Hodnota P <0,05 byla považována za statisticky významnou.
Ze 104 pacientů s nově diagnostikovaným MM, u kterých byly k dispozici výsledky imunofixace séra (IFE), mělo 65 izotyp IgG (62,5 %), 15 izotyp IgA (14,4 %) a 24 izotyp LCM (23,1 %). Před stanovením konečné diagnózy LCM byla pomocí IFE vyloučena možnost IgD/IgE myelomu. Tři pacienti měli souběžnou amyloidózu, zatímco dva měli leukemii z plazmatických buněk. Celkem pouze šest pacientů mělo extramedulární plazmocytomy (5,8 %) zahrnující místa, jako jsou lymfatické uzliny, měkké tkáně skalpu, paravertebrální oblast, stěna nosohltanu a orbita, jak bylo prokázáno na magnetické rezonanci nebo PET-skenu bez predilekce pro jakoukoli proteinovou podskupinu. Při statistické analýze pacienti s LCM dobře korelovali s hyperkalcemií (P = 0,047) a vyššími poměry SFLC (0,03). Izotyp IgA byl silně spojen s anémií (P = 0,017) a nižšími hladinami sérového albuminu (P = 0,001) . Mezi třemi podskupinami však nebyl zjištěn žádný rozdíl, pokud jde o sérové hladiny LDH, podíl plazmatických buněk v kostní dřeni, sérové hladiny beta-2-mikroglobulinu, sklon k selhání ledvin nebo přítomnost lytických kostních lézí. Skóre ISS-III bylo pozorováno u 32,7 %, 25 % a 28,6 % pacientů s IgG, IgA a LCM. ukazuje prevalenci různých cytogenetických abnormalit zjištěných pomocí FISH studií u pacientů s myelomem. Nebyla však pozorována žádná predilekce pro některou z proteinových podskupin. Odpověď menší než PR (stabilní a progresivní onemocnění) byla zaznamenána u 24,1 %, 10 % a 25 % pacientů s IgG, IgA a LCM, ačkoli rozdíl nebyl statisticky významný. Také PFS (1 rok) nebo OS se ve třech podskupinách významně nelišily bez ohledu na stav transplantace . Přibližně 20/34 (30,7 %), 04/15 (26,6 %) a 07/24 (29,1 %) pacientů s podskupinami IgG, IgA a LCM podstoupilo ASCT s kondicionováním vysokou dávkou melfalanu v CR/VGPR.
 |
Tabulka 1: Základní charakteristiky nově diagnostikovaných pacientů s mnohočetným myelomem s ohledem na podtypizaci sérových proteinů (n=104) Klikněte zde pro zobrazení |
 |
Obrázek 1. Jaké jsou základní charakteristiky pacientů s mnohočetným myelomem? Frekvence cytogenetických abnormalit u pacientů s myelomem Klikněte zde pro zobrazení |
 |
Tabulka 2: Prognostické skórování a odpověď na chemoterapeutické režimy u nově diagnostikovaných pacientů s mnohočetným myelomem na základě subtypizace sérových proteinů Klikněte zde pro zobrazení |
V podskupině LCM bylo 13 (13/24 = 54.2 %) a 11 (11/24 = 45,8 %) pacientů patřilo k podtypům lambda a kappa. Podtyp lambda byl navíc spojen s vyššími mediánovými hladinami beta-2-mikroglobulinu (P = 0,023) než podtyp kappa. Mezi podtypy kappa a lambda však nebyl významný rozdíl, pokud jde o anémii, LDH v séru, hyperkalcémii, procento plazmatických buněk v kostní dřeni, selhání ledvin, skóre ISS nebo chemosenzitivitu.
LCM je podtyp MM charakterizovaný produkcí pouze lehkých řetězců a je známo, že je často spojen s anémií, selháním ledvin a horší prognózou. U pacientů bez detekovatelného proteinu M na elektroforéze sérových bílkovin by měla být diagnóza stanovena neprodleně, aby se předešlo nevratnému poškození ledvin. Bortezomib, reverzibilní inhibitor proteazomu, prokázal u pacientů s myelomem významnou aktivitu a je bezpečně podáván pacientům se selháním ledvin, dokonce i těm, kteří jsou dialyzováni. V této studii celková četnost tří podskupin dobře koresponduje s publikovanou literaturou, přičemž LCM tvoří 23,1 % všech případů NDMM a častěji se jedná o podtyp lambda. Naše pozorování se však nápadně liší od pozorování Ríos-Tamayo et al. kteří zjistili statisticky významnou korelaci podtypu pouze s lehkými řetězci se sklonem k selhání ledvin, vyšším skóre ISS, zvýšenou hladinou LDH, zvýšeným poměrem SFLC a nižším mediánem PFS. Navíc pouze u šesti (6/104 = 5,8 %) našich pacientů byla zjištěna přítomnost extramedulárních plazmocytomů (EMP), na rozdíl od studie Zhanga a kol, kde u své podskupiny pacientů s LCM pozorovali mnohem vyšší (33,3%) výskyt EMP. Pokud jde o sérové hladiny LDH, naše zjištění dobře koresponduje se zjištěním Chima et al. kteří prokázali silnou asociaci zvýšené LDH s ISS III, nikoli však s izotypem sérových proteinů a mírou kompletní odpovědi (CR) na indukci. Naše pozorování jsou podobná pozorování Sasakiho et al. kteří rovněž zjistili silnou asociaci LCM s mladším věkem, hyperkalcémií a bez rozdílu, pokud jde o sérové hladiny LDH a procento plazmatických buněk kostní dřeně, ale na rozdíl od našich zjištění jejich pacienti s LCM silně korelovali s anémií, selháním ledvin, vyššími hladinami beta-2 mikroglobulinu a vyšší mírou předtransplantační CR na indukci. Kromě toho také dospěli k závěru, že izotyp M-proteinu nemá vliv na PFS nebo OS, podobně jako v naší studii. Kumar et al. prokázali, že PFS a celková odpověď na léčbu u pacientů po ASCT nejsou ovlivněny výsledky subtypizace proteinů podobně jako v naší studii, Hlavními omezeními této studie jsou malá velikost vzorku a kratší doba sledování.
Lze tedy konstatovat, že indičtí pacienti s LCM mají ve srovnání s jinými publikovanými studiemi výrazně odlišný klinicko-hematologický profil. Navíc se jejich prognostické výsledky při léčbě standardizovanými režimy založenými na bortezomibu na rozdíl od pozorování několika dalších publikovaných studií ve světě významně neliší ve srovnání s pacienty jiných proteinových podtypů.
Finanční podpora a sponzorství
Nil.
Střety zájmů
Neexistují žádné střety zájmů.
|
|
 |
|
Ríos-Tamayo R, Sánchez MJ, de Veas JL, Rodríguez T, José Manuel Puerta JM, Chang DL,et al. Mnohočetný myelom s lehkými řetězci: Série z jednoho pracoviště. J Leuk 2015;3:184.
|
|
|
Zhang JJ, Sun WJ, Huang ZX, Chen SL, Zhong YP, Hu Y, et al. Light chain multiple myeloma, clinic features, responses to therapy and survival in a long-term study. World J Surg Oncol 2014;12:234.
|
|
|
Cong X, Sun X, Qian L, Han Z. Clinical analysis of 43 patients with light chain multiple myeloma. Chin J Clin Oncol 2004;1:215.
|
|
|
Khan R, Apewokin S, Grazziutti M, Yaccoby S, Epstein J, van Rhee F, et al. Renální insuficience si zachovává nepříznivé prognostické důsledky i přes zlepšení renálních funkcí po celkové léčbě nově diagnostikovaného mnohočetného myelomu. Leukemia 2015;29:1195-201.
|
|
|
Patil V. Desetiletá data pacientů s mnohočetným myelomem léčených v terciárním centru v západní Indii. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2017;17:1-16, e1-160.
|
|
|
Pegu AK, Dutta A, Todi VK. Klinický profil mnohočetného myelomu v terciárním centru ze severovýchodní Indie. J. Evol Med Dent Sci 2016;5:3382-5.
|
|
|
Kumar L, Boya RR, Pai R, Harish P, Mookerjee A, Sainath B, et al. Autologous stem cell transplantation for multiple myeloma: Dlouhodobé výsledky. Natl Med J India 2016;29:192-9.
|
|
|
Kumar L, Iqbal N, Mookerjee A, Verma RK, Sharma OD, Batra A, et al. Complete response after autologous stem cell transplant in multiple myeloma. Cancer Med 2014;3:939-46.
|
|
|
Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, Blade J, Merlini G, Mateos MV, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 2014;15:e538-48.
|
|
|
Kumar S, Paiva B, Anderson KC, Durie B, Landgren O, Moreau P, et al. International Myeloma Working Group consensus criteria for response and minimal residual disease assessment in multiple myeloma. Lancet Oncol 2016;17:e328-46.
|
|
|
Chim CS, Sim J, Tam S, Tse E, Lie AK, Kwong YL, et al. LDH is an adverse prognostic factor independent of ISS in transplant-eligible myeloma patients receiving bortezomib-based induction regimens. Eur J Haematol 2015;94:330-5.
|
|
|
Sasaki K, Shah N, Bashir Q, Hosing CM, Popat UR, Nieto Y, et al. Outcome of patients with light chain multiple myeloma compared to IgG/IgA myeloma after autologous Stem cell transplant. Blood 2015;126:3194.
|
.