Rozhovor s Margaret E O’Kane, prezidentkou, a Manasi A Tirodkar, PhD, MS, vědeckou pracovnicí, National Committee for Quality Assurance
Dlouhá léta rostoucích nákladů na zdravotní péči a variability v kvalitě poskytované péče přiměla Centra pro zdravotní péči a lékařské služby (CMS) a další soukromé organizace požadovat od poskytovatelů zdravotní péče větší odpovědnost. Tento požadavek vedl k řadě různých iniciativ, jako jsou programy sdílených úspor, organizace odpovědné péče a větší pobídky k úhradám pro praktické lékaře. Neexistuje však snad žádná rozpoznatelnější pečeť označující kvalitní výkon zdravotní péče než pečeť Národního výboru pro zajištění kvality (NCQA), který shromažďuje nejlepší výzkumy v oboru s cílem vyvinout nejlepší řešení v oblasti zdravotní péče.
NCQA je soukromá nezisková organizace, která se zabývá zlepšováním kvality zdravotní péče. Byla založena v roce 1990 a přispěla k řadě pokroků v lékařské praxi tím, že podpořila větší odpovědnost za péči tím, že vyzdvihla otázku kvality zdravotní péče a dostala ji do popředí národního dialogu. Za tímto účelem NCQA vytvořila konsensus o některých klíčových otázkách ve zdravotnictví, a to na základě spolupráce s premiérovými odborníky v oboru, včetně tvůrců politik, lékařů a pacientů. Tento konsensus se projevuje v hlavním vzorci NCQA pro zlepšování zdravotní péče: měřit, analyzovat, zlepšovat, opakovat. Tato metoda pomohla organizaci vyvinout nové standardy, nástroje a opatření pro to, jak mohou poskytovatelé hodnotit efektivitu svých procesů péče a v budoucnu je zlepšovat.
V centru těchto nástrojů je zdravotní péče NCQA zaměřená na pacienta (PCMH), model péče pro primární lékaře, který má zlepšit komplexní péči prostřednictvím lepší koordinace a komunikace mezi lékaři. Zdravotnické domovy často pomáhají řídit náklady pacientů i nemocnic, ale co je možná ještě důležitější, často jsou také spojeny se zlepšením zkušeností pacientů a poskytovatelů. V současné době existuje řada celostátních akreditačních programů pro uznávání PCMH, ale žádný z nich není tak rozšířený jako program NCQA, a to díky závazku této organizace inspirovat nejen lepší kvalitu péče, ale také lepší vztahy s pacienty a lepší přístup k péči.
Margaret E. O’Kane byla prezidentkou NCQA při jejím založení v roce 1990 a tuto funkci zastává dodnes. Díky jejímu vedení se NCQA stala jednou z nejvlivnějších zdravotnických organizací v zemi. Paní O’Kane byla za své úspěchy a práci pro NCQA mnohokrát oceněna a v roce 2015 ji časopis Modern Healthcare jmenoval jednou ze „100 nejvlivnějších lidí ve zdravotnictví“. Kromě toho je doktorka Manasi Tirodkar jednou z vedoucích výzkumných pracovnic nového projektu, který experimentuje s tím, jak lze modely PCMH aplikovat v prostředí onkologické péče. Časopis Journal of Clinical Pathways hovořil s paní O’Kaneovou a doktorkou Tirodkarovou o vývoji programu PCMH, jeho dosavadních úspěších a plánech na rozšíření mimo primární péči v budoucnosti.
Jaký význam má získání uznání PCMH od NCQA z pohledu praktických lékařů, plátců a pacientů?
MO: Zdravotnický domov je zcela jiný pohled na primární péči. Tedy místo systému, který je reaktivní a zabývá se pacientem, když přijde, PCMH integruje řízení péče a řízení populace až na úrovni praktických lékařů. Po praktických lékařích se tak vlastně požaduje, aby převzali mnohem větší odpovědnost za to, že se budou dělat správné věci a že se pacientům bude dařit dobře. NCQA má mnoho zkušeností s programy řízení nemocí, které fungují mimo ordinaci; a přestože některé z nich byly účinné, zdá se, že pro pacienty je něco na vašem lékaři, vaší zdravotní sestře nebo vašem týmu přesvědčivější, a vidíme mnohem vyšší míru účasti. Staví tedy na silných stránkách vztahu mezi lékařem a pacientem, a to skutečně pozitivním způsobem. Je to také způsob, jak ve spolupráci se společnostmi primární péče operacionalizovat to, čím má primární péče skutečně být, a to je středobodem integrace péče. Zdá se, že je to nejdůležitější pro nejkomplikovanější pacienty – pacienty, kteří navštěvují více lékařů, kteří mohou být každý na jiné straně – a pro lidi s chronickými onemocněními, kteří mohou mít problém s dodržováním svých léků atd. Přínosy jsou tedy obvykle lépe patrné u pacientů s určitými problémy.
Existují také požadavky na rozšířenou dostupnost, protože onemocnění mnoha lidí se nevyskytují mezi 9. a 17. hodinou. Bylo tedy prokázáno, že existence způsobu, jak získat přístup k péči, udržuje lidi mimo pohotovost. A díky tomu, že jsou na vrcholu své péče, se v nejlépe navrženém programu nedostanou do nemocnice.
Řekl byste, že to v konečném důsledku pomáhá všem třem zúčastněným stranám: lékařům, plátcům i pacientům?
MO: Pokud je to správně navrženo, tak ano. Pokud se od praktického lékaře pouze očekává, že převezme veškerou tuto novou odpovědnost bez nového rozpočtu nebo bez toho, aby vedení péče najalo tým, který potřebuje k tomu, aby to bylo proveditelné, pak to nebude fungovat. American College of Physicians (ACP) zveřejnila dokument o ideálním platebním modelu, kde by byl poplatek za vedení péče na člena a měsíc, a uvidíte ho v iniciativě CMS pro komplexní primární péči i v dalších demonstračních programech. A to je skutečně rozhodující pro úspěch.
Pacient musí být u ordinace, ke které cítí vztah, a myslím, že jeden z příběhů, o kterém se příliš často nepíše, je o tom, že pokud se podíváte na údaje Medicare, pacienti ve skutečnosti navštěvují více než jednoho lékaře primární péče ročně. A kdo je tedy domovem Medicare? Musí existovat smlouva mezi pacientem a plátcem a lékařem. A myslím si, že tato cesta je stále nedokončená.
Existují různé úrovně certifikace PCMH, přičemž úroveň 1 znamená základní splnění pokynů PCMH, úroveň 2 znamená začátečnickou úroveň dodržování pokynů a úroveň 3 znamená zvládnutí všech prvků spojených s uznáním PCMH. Co každá z těchto úrovní znamená v kontextu zlepšování péče?
MO: Program jsme vyvinuli se třemi úrovněmi, abychom pomohli praxím dosáhnout plného souboru schopností. Úroveň 1 znamená být připraven zahájit proces. V prvních letech programu bylo hodně praxí, které získaly uznání úrovně 1, protože to opravdu není to, co se lidé učili na lékařské fakultě; je to opravdu hodně systémového řízení, které funguje tak, že obklopuje pacienta a lékaře zcela jiným způsobem. Trvalo to dlouho. Takže od začátku programu PCMH jsme měli distribuci, která začínala většinou s úrovní 1. To se nám podařilo. V důsledku toho, jak začaly vycházet výzkumné studie hodnotící, jak přijetí modelu PCMH a uznání NCQA konkrétně ovlivnilo výsledky, byly sdruženy praxe všech úrovní, což maskovalo zlepšení, kterých bylo pravděpodobněji dosaženo v praxích 3. úrovně. V iniciativách, v nichž větší počet praxí dosáhl úrovně 3 nebo používaly pozdější verze našich standardů (2011 vs. 2008), studie ukázaly konzistentnější pozitivní dopad.
Nyní nemáme téměř žádné praxe 2. úrovně. Dochází k tomu, že program dozrává na trzích, kde se skupiny skutečně spojily jako komunita nebo kde stát skutečně cíleně spolupracoval s praktiky, aby tento model fungoval. Začínáme si tedy klást otázku, zda chceme i nadále mít úrovně 1, 2 a 3? Domníváme se, že model a trh dozrály natolik, že si opět zaslouží změnu přístupu. Spíše než vydávat uznání úrovně 1 si myslíme, že můžeme v rámci požadavků určit konkrétní bod, který by odlišil plně fungující lékařský domov od toho, který tam ještě není. Ti, kteří jsou na cestě k uznání, mohou tento závazek prokázat svým zapojením do našeho procesu uznávání. Jakmile zavedou dostatek prvků, stanou se plně uznanými. Předpokládáme, že budeme mít k dispozici také prostředky pro uznání těch praxí, které mají příkladné schopnosti nebo výsledky v konkrétních zájmových tématech, jako je integrace behaviorálního zdraví nebo zapojení pacientů.
Model PCMH není specifický pro danou specializaci, ale mnoho onkologických programů zavedlo model PCMH ve svých onkologických praxích, a to s podobným úspěchem. Proč si myslíte, že se tento model dobře uplatňuje v onkologických ordinacích?“
MO: Máme program Patient-Centered Specialty Practice Recognition, ale ten je méně modelem lékařského domova a více modelem koordinace s primární péčí. Myslím, že onkologové argumentují tím, že ve fázi léčby je onkologická ordinace skutečně pacientovým lékařským domovem. Praxe doktora Sprandia v Pensylvánii, , která přišla s onkologickým programem PCMH dříve, než jsme měli program pro specializované praxe, ukazuje mnoho výhod tohoto holistického modelu.1 Nyní jsme vlastně v procesu, kdy se snažíme zjistit, jaké je to správné paradigma pro onkologii, protože ne každá specializace je stejná. Když přemýšlíme o behaviorálním zdraví, onkologii, péči o matky – myslím, že to jsou situace, ve kterých jsou požadavky více praktické než jen to, co je dobrá koordinace s primární péčí. Takže v letošním roce budeme zkoumat naše vlastní prostory, a na to si budete muset počkat. To je práce, kterou Manasi dělá v rámci projektu financovaného PCORI s onkologickou praxí zaměřenou na pacienta.
MT: Vzali jsme model specializované praxe zaměřené na pacienta a vylepšili ho pro onkologii, abychom se pokusili odpovědět na otázku, jak dobře se tento model uplatňuje v onkologické péči. V současné době jsme ve třetím roce. Zkoumáme dopad na zkušenosti pacientů, kvalitu péče, výsledky a náklady a využívání služeb. Jsme stále uprostřed implementace, ale zjistili jsme, že standardy nebo funkce, které mohou onkologické ordinace alespoň začít měřit, jsou sledování a koordinace vyšetření a léků a také zlepšování kvality. A funkce, které mohou nejčastěji prokázat, jsou koordinace doporučení a řízení péče. To jsou tedy některé z našich prvních výsledků po implementaci, o kterých jsme nyní publikovali článek.2
MO: Myslím, že první údaje Manasi nám říkají, že je to místo, kam se lidé chtějí s programem dostat a kam ho chceme dovést – jak na straně specializace, tak na straně primární péče. Jen bychom potřebovali více měřítek skutečné výkonnosti. Myslím, že lidé cítí netrpělivost se strukturou a procesními opatřeními, například jak dobře jste organizováni a zda máte péči mimo pracovní dobu. Lidé chtějí ve skutečnosti vidět, zda vaše systémy a procesy fungují tak, aby poskytovaly kvalitnější péči. A to je jedna z příjemných věcí na projektu PCORI – obsahuje obojí. Manasi pracuje také na některých dalších opatřeních týkajících se onkologie.
MT: Vyvíjíme nová opatření pro kvalitu onkologické péče a děláme to v reakci na to, že CMS vydala popis modelu onkologické péče, který bude spuštěn v tomto roce. Obě kategorie opatření jsou nyní ve vývoji. První je shoda s guidelines-
MO: Což je velká věc a něco důležitého v klinických cestách.
MT: Správně. Opatření shody s pokyny se týká konkrétně režimů preferovaných NCCN. Ptá se, zda ordinace předepisují léčbu v souladu s těmito pokyny. Existují dva typy těchto opatření, která vyvíjíme: jedno je pro metastatický karcinom plic a druhé pro karcinom tlustého střeva ve stadiu 3.
Druhou kategorií opatření jsou výsledky hlášené pacientem, kde se zabýváme systematickým hodnocením symptomů pacienta při každé návštěvě chemoterapie pomocí nástroje hlášeného pacientem nebo validovaného nástroje hlášení pacienta pro baterii symptomů. Ty jsou používány ošetřujícím týmem, který se ptá pacienta na jeho příznaky. Takže první krok měření – první otázka, kterou pokládáme poskytovatelům – zní: „Ptáte se pacientů na jejich příznaky?“. Druhou otázkou je, zda ošetřovatelský tým zvládá příznaky, které pacienti uvádějí, že mají problémy. Pokud tedy první den v měsíci uvádějí, že mají bolesti, byly tyto bolesti při příští návštěvě chemoterapie zvládnuty? Tento nástroj pro hodnocení symptomů hlášených pacientem by měl být pacientovi položen pokaždé, když přijde na chemoterapii. A pro poskytovatele je to akční nástroj, protože by ho měl používat ke zvládání symptomů.
MO: Myslíme si, že toto je paradigma pro mnoho druhů péče. A je trochu překvapivé, jak málo se toho ve skutečnosti děje. Myslím, že právě tady je třeba CMS pogratulovat, že od systému vyžaduje mnohem více, pokud jde o to, jak vaši pacienti prožívají vaši péči – jaké mají vedlejší účinky a snažíte se je zvládat? A rakovina je toho asi nejlepším příkladem. Osobně si myslím, že v tomto směru bylo prostě příliš málo úsilí; jistě to neznamená, že všichni, ale obecně jako kategorie nebyla onkologická péče tak zaměřená na pacienta, jak by podle mého názoru měla být.
Hodnota je jednou ze základních zásad NCQA. Jak PCMH mění způsob, jakým je hodnota poskytována jejich pacientům?“
MO: Klíčem k tomuto programu je dosažení souladu těchto různých stran: plátce, pacienta a poskytovatele. Pro pacienta je velmi důležitá zkušenost s péčí. Myslím, že pro mnoho lidí je to, že nemusí přijít a znovu vyslovit své jméno, ale vědí, že ordinace má všechny vaše informace a je na vás připravena – to je pro vás jako pro pacienta velká hodnota, mít ordinaci, která si vás skutečně váží.
Pro poskytovatele si myslím, že zejména primární péče byla jakýmsi křečovitým kolem – abych použil otřepanou metaforu – problémů. Lékaři bývají špatně placeni, pracují v izolaci od specializací a tolik různých věcí se objednává, aniž by o tom ostatní věděli. Takže existuje řada pacientských hodnot, které z toho prostě vyplývají. Dělali jsme fokusní skupiny s pacienty, kteří mají chronická onemocnění, a slyšeli jsme od nich věci jako: „Můj lékař mi kryje záda,“ což je skvělé slyšet, protože nedostatek organizace je pro pacienta, který je velmi nemocný, opravdu zřejmý. Takže je znatelně uspokojující, pokud je zařízení správně personálně obsazeno a správně placeno.
A pro plátce pak dysfunkce, která vzniká z nedostatku koordinace, může způsobit velké náklady na zdravotní péči. Zbytečná vyšetření, léky, které spolu nefungují, pacienti, kteří chodí na pohotovost, protože se nemohli dostat ke svému lékaři – tyto věci zvyšují náklady. Pokud se vám však podaří dosáhnout správného nastavení, můžete získat vítězství na celé čáře, což je opravdu úžasná věc.
A to vše je stejné i v případě rakoviny. Znal jsem pacienta, který měl rakovinu plic, a nedostatek koordinace je pro mě někdy opravdu šokující. A skutečnost, že tento pacient šel nejprve k chirurgovi a bylo mu řečeno, že nemůže mluvit s lékařem onkologem nebo radiačním onkologem, dokud nebude propuštěn z chirurgie, byla pro mě nepřiměřená. Nastaly týdny mučivého čekání s velmi malým množstvím informací o jeho prognóze a o tom, co může očekávat z hlediska léčby, což je zbytečné. Tento pacient by měl jistě jinou zkušenost, kdyby byl v onkologickém zdravotnickém domově.
Na tuto práci jsme velmi hrdí. Zdravotnictví nikdy netrpělo nedostatkem dobrých a chytrých lidí, kteří chtějí dělat správnou věc, ale trpělo schopností lidí organizovat svou práci tak, aby maximalizovali přínos pro pacienta a zároveň minimalizovali náklady. A o to nám jde především.
MT: Souhlasím na 100 %. Bude zajímavé sledovat, jak se to bude v budoucnu vyvíjet.