DISKUZE
Tato studie poskytuje informace o pravděpodobnosti přežití během porodu a pozorování přítomnosti a trvání známek života u porodů v předčasně životaschopném těhotenství v rozmezí 20.-23. týdne z velké geograficky definované populace. Tyto informace mohou rodičům a odborníkům pomoci při obtížném společném rozhodování o managementu před porodem.
Podíl porodů, jejichž výsledkem jsou živě narozené děti v těchto extrémních obdobích těhotenství, vykazuje mezi studiemi podobného charakteru určité rozdíly. Například v britské studii EPICure1 vykazovalo 11 % porodů ve 20.-22. týdnu těhotenství známky života, zatímco stejná analýza našich dat ukázala, že 25 % (142/579) se narodilo živé (tabulka 1). Dvě severoamerické série uvádějí 40 %9 a 76 %10 živě narozených dětí ve 22. týdnu těhotenství a ve třetí studii10 uvádějící porodní hmotnost pod 500 g se živě narodilo 32 % dětí. Pro vysvětlení těchto rozdílů je třeba vzít v úvahu rozdílný design studií. Za prvé, ne všechny publikované studie počítají nebo uvádějí, zda je do počtu porodů tvořících jmenovatel zahrnuto ukončení těhotenství; v naší studii byly tyto porody započítány a vyloučeny a tvořily přibližně jednu třetinu porodů ve 20.-23. týdnu těhotenství. Je zřejmé, že tyto případy by měly být vyloučeny z jakýchkoli úvah o životaschopnosti nebo známkách života po porodu. Za druhé, pozorování známek života po porodu se může lišit v různých porodnických zařízeních, která jsou navštěvována různými zdravotnickými pracovníky, pokud není metoda záznamu standardizována. Dosud žádná studie nezahrnovala měření životních funkcí, jako je srdeční frekvence nebo dechová frekvence, ve stanovených intervalech po porodu, takže je pravděpodobné, že existuje určitý prostor pro rozdíly v jejich zaznamenávání.
Definice živého porodu WHO9 a CESDI7 a pragmatické přijetí „jakýchkoli známek života“ je mezi zdravotnickými pracovníky široce praktikována, nicméně umožňuje subjektivní výklad. Záznam „pozorování/známek života v první hodině“ do formuláře pro rychlé hlášení CESDI by ve většině případů nevyplňoval zdravotnický pracovník, který se porodu účastní. Obvykle se odvozuje zpětně z porodnické nebo lékařské dokumentace. V tomto ohledu mohou být údaje zkreslené ve prospěch nedostatečného hlášení známek života, a tedy i živě narozených dětí. Zdravotničtí pracovníci, kteří vyhodnotili porod jako neživotaschopný (a případně rodičům poradili), mohou nedostatečně zaznamenávat známky života – například pomalý tlukot srdce pouze po dobu několika minut – v domnění, že tím mohou minimalizovat utrpení rodičů a nutnost porod registrovat. Srovnání s údaji ONS ukázalo, že část novorozenců s jakýmikoli známkami života (nahlášených do CESDI) není zákonem registrována v ONS jako živě narozené děti (8 %). Velké rozdíly v podílu porodů registrovaných jako živě nebo mrtvě narozené byly zaznamenány již dříve,12,13 možná kvůli posuzování životaschopnosti a vhodnosti zahájení resuscitace nebo intenzivní péče. Tyto rozdíly nelze ve studii, jako je ta naše, kontrolovat.
Protože je naše studie navíc observační, nemůže určit vliv jakéhokoli zásahu, jako je resuscitace nebo zahájení intenzivní péče, na délku přežití.
CESDI zahrnuje pouze úmrtí do 1 roku věku, a nezahrnuje tedy žádné přeživší po 1 roce věku. Pomocí údajů TNS jsme však potvrdili, že pod 23. týdnem těhotenství nepřežilo žádné dítě a ve 23. týdnu těhotenství přežilo 13 (8 %) dětí, které se vrátily domů a dožily se alespoň 1 roku věku.
Domníváme se, že lze předpokládat, že naše pozorování týkající se dětí ve 20.-22. týdnu těhotenství jsou reprezentativní pro umírající děti, kterým byla jen zřídkakdy poskytnuta aktivní léčba, zatímco ve 23. týdnu těhotenství se mnohým před smrtí dostane resuscitace a intenzivní péče.
CESDI a TNS popisují známky života při narození různými způsoby (TNS používá Apgar skóre), takže nebylo možné přímo porovnat známky života při narození mezi dlouhodobě přeživšími ve 23. týdnu těhotenství (n = 13) s nepřeživšími (n = 149), ale bylo jasné, že široké rozpětí Apgar skóre v jedné a pěti minutách u tohoto malého počtu kojenců vylučuje jakoukoli předpověď pravděpodobnosti přežití na základě Apgar skóre u každého jednotlivého kojence.
Přežití v Trentu bylo srovnatelné s jinými studiemi. Britská studie EPICure1 ukázala, že mezi živě narozenými dětmi, o kterých se předpokládalo, že jsou při porodu ve 23. týdnu těhotenství, přežilo do propuštění 11 % (ve 22. týdnu těhotenství přežilo do propuštění 1 % (dvě děti)). Jiná studie10 se konkrétně zabývala novorozenci s porodní hmotností nižší než 500 g a stejně jako naše údaje ukázala vysokou úmrtnost (78 %) v první den života. V této studii přežilo do propuštění domů 4,7 % živě narozených dětí s hmotností pod 500 g, ale s dalšími pozdními úmrtími a několika málo přeživšími intaktními dětmi. Ve studii Trent nepřežil nikdo s porodní hmotností pod 500 g.
Studie EPICure1 neuváděla podrobnosti o resuscitaci, takže stejně jako u jiných publikovaných sérií je obtížné odhadnout vliv resuscitace na porodním sále nebo intenzivní péče na délku přežití. Nicméně surfaktantová terapie byla podána 12 % dětí ve 22. týdnu a 42 % ve 23. týdnu těhotenství. V severoamerické sérii4 byla resuscitace zahájena u 43 % porodů ve 22. týdnu a 91 % ve 23. týdnu.
Zjistili jsme, že porody s pozdní ztrátou plodu měly významně nižší průměrnou porodní hmotnost ve srovnání s živě narozenými dětmi (o 109 g). To lze vysvětlit podílem pozdních úmrtí při ztrátě plodu, ke kterým dojde několik týdnů před porodem ve 20.-23. týdnu těhotenství.
Naše zjištění týkající se přítomnosti a trvání srdeční frekvence, dýchání nebo pláče a aktivních pohybů těla je třeba považovat pouze za přibližná. Přesto poskytují odborníkům rámec informací, které mohou s rodiči před porodem prodiskutovat. Rodiče, pokud nejsou předem dostatečně připraveni a informováni, jsou často znepokojeni délkou procesu umírání po nezasahování nebo ukončení léčby na novorozenecké jednotce intenzivní péče.14 Znalost velikosti dítěte, jeho vzhledu a přítomnosti či nepřítomnosti specifických známek života může rodiče (a odborníky) lépe informovat o jejich očekáváních a připravit je na porod předčasně životaschopného dítěte.
Doporučujeme, aby formulář CESDI pro rychlé hlášení obsahoval další datová pole pro podrobnosti o resuscitaci a časné neonatologické intenzivní péči, což by usnadnilo další výzkum vedení porodu na hranici životaschopnosti.