Abstrakt
Účel. V předložené studii byla diskutována předoperační vyšetření a operační metody spolu s literaturou, týkající se dvou případů, které byly operovány s prediagnostikou akutní apendicitidy a u nichž byla zjištěna divertikulitida slepého střeva. Případ 1. 21letý pacient, který se do nemocnice dostavil se stížností na bolesti břicha, podstoupil operaci s prediagnostikou akutní apendicitidy. Byla provedena pravostranná hemikolektomie s perioperačně zjištěnou masou ve slepém střevě. Histopatologické vyšetření odhalilo nekrózu a zánět ve stěně divertiklu. Případ 2. Pacientka ve věku 36 let se obrátila na oddělení urgentního příjmu s bolestmi břicha a podstoupila operaci s predikcí akutní apendicitidy. Byla provedena apendektomie a divertikulektomie, u které byl perioperačně zjištěn zánětlivý divertikl ve slepém střevě. Histopatologickým vyšetřením byl zjištěn akutní zánět ve stěně divertiklu. Závěr. Přestože je solitární divertikulitida slepého střeva vzácně se vyskytujícím onemocněním, je třeba na ni myslet v diferenciální diagnostice bolestí v pravém podbřišku.
1. Úvod
Solitární divertikulitida céka, kterou popsal především Potier v roce 1912, se častěji vyskytuje v asijských společnostech než ve společnostech západních . Ačkoli etiologie divertikulitidy slepého střeva není zcela objasněna, obecně se považuje za vrozenou a zahrnuje všechny vrstvy stěny tlustého střeva . Protože příznaky a klinický nález divertikulitidy slepého střeva vykazují podobnost s akutní apendicitidou, je její diagnostika před operací obtížná, a proto není známa její skutečná prevalence. Nicméně v případech, které byly operovány s diagnózou akutní apendicitidy, byla divertikulitida slepého střeva stanovena v poměru 1/300 . Optimální léčba divertikulitidy slepého střeva je sporná. Zatímco někteří autoři připouštějí chirurgickou léčbu vzhledem k vysokému počtu recidiv a komplikací, někteří uvádějí, že medikamentózní léčba je aktivní a bezpečná vzhledem k nízkému počtu recidiv .
Diagnostické postupy a léčebné metody dvou případů, které byly operovány s akutní apendicitidou a u kterých byla během operace zjištěna divertikulitida slepého střeva, byly spolu s literaturou uvedeny v této studii.
2. Případ 1
21letý pacient se obrátil na oddělení urgentního příjmu se stížnostmi na bolesti břicha, nevolnost a zvracení, které začaly před 2 dny. V osobní a rodinné anamnéze pacienta nebyla žádná zvláštnost. Krevní tlak, puls a teplota v podpaží byly stanoveny v uvedeném pořadí jako 120/80 mm Hg, 96/min a 38,2 °C. Při vyšetření břicha byl zjištěn senzitivní, obranný a odrazový nález v pravém dolním kvadrantu. Při laboratorním vyšetření pacienta bylo biochemické a kompletní vyšetření moči v normě a počet leukocytů byl 12100 K/uL (normální rozmezí: 4600-10200). Při radiologickém vyšetření pacienta nebyla při rentgenovém vyšetření vzpřímeného břicha zjištěna žádná zvláštnost. Při ultrasonografii břicha (USG) byla zjištěna volná tekutina mezi střevními kličkami v pravém dolním kvadrantu a mezenchymální lymfadenopatie. Pacientka byla převzata k operaci s prediagnostikou akutní apendicitidy a do dutiny břišní byl proveden Mc Burneyho řez. Při exploraci bylo v lůžku apendixu zjištěno 15-20 cm3 tekutiny v serózní kvalitě. Vzhled apendixu byl normální. Při pokračování explorace byl v proximální části ileocekální chlopně zjištěn 7 cm dlouhý a zánětlivý útvar (obr. 1). Vzhledem k těmto nálezům byl pacientovi navíc proveden subumbilikální střední řez. Protože nebylo možné rozlišit benigní/maligní lézi, byla pacientovi provedena pravostranná hemikolektomie a ileotransversostomie. Pacient byl 7. pooperační den bez problémů propuštěn z nemocnice. Při makroskopickém vyšetření kusu divertiklu v céku byla sledována divertikulitida související s fekálií (obr. 2) a při histopatologickém vyšetření kusu byl ve stěně divertiklu sledován intenzivní zánět a nekróza (obr. 3).
Intraoperační snímek zánětlivé masy v céku tvořené solitární divertikulitidou v céku.
Makroskopický snímek resekčního kusu s divertiklem v céku, ztluštěním ve stěně divertiklu a fekalomem uvnitř.
Histopatologické snímky resekčního kusu (nález fokálního muralního infarktu, překrvené cévní struktury podél kompletní stěny střeva, muscularis propria, která vykazuje kontinuitu podél linie střeva, na níž se vytvořila divertikulitida a která je zřetelná pomocí histochemického vyšetření Masson-Trichromem, rovněž zobrazeno v (b), pozornost upoutal edém a zánětlivý nález.). (a) fokální murální infarkt (HE X 40), (b) muscularis propria, označená modrou šipkou (Masson-Trichromex 100).
3. Na obrázku je patrné, že se jedná o fokální infarkt. Případ 2
Krevní tlak, puls a axilární horečka 36leté pacientky, která se obrátila na pohotovost s bolestmi, které začaly přibližně den předtím v okolí břicha a byly lokalizovány do pravého dolního kvadrantu, byly v uvedeném pořadí 110/70 mmHg, 102/min, 38,0 °C. Při vyšetření břicha byl zjištěn senzitivní, obranný a odrazový nález v pravém dolním kvadrantu. Při laboratorním vyšetření bylo biochemické vyšetření a kompletní vyšetření moči v normě a počet leukocytů byl 17000 K/uL (normální rozmezí: 4600-10200).
Při radiologickém vyšetření pacienta nebyla při RTG vyšetření vzpřímeného břicha zjištěna žádná zvláštnost. Při provedeném USG byla zjištěna volná tekutina mezi střevními kličkami v pravém dolním kvadrantu. Pacientka byla převzata k operaci s prediagnostikou akutní apendicitidy a do břicha byl zaveden Mc Burneyho řez. Retrocekálně lokalizovaný apendix byl sledován v normě a při exploraci bylo zjištěno minimum pericekální volné tekutiny v serózní kvalitě. V pokračování explorace byla zjištěna inflamatorní divertikulitida slepého střeva s kořenem o průměru 1 cm, délce 1,5 cm a průměru 1 cm, na přední stěně slepého střeva, 1 cm proximálně od ileocekální chlopně, pod inflamatorním epiploickým apendixem. Byla provedena apendektomie a divertikulektomie. Pacient, kterému byla za 12 hodin zahájena perorální výživa, byl 2. den propuštěn z nemocnice s úplným chirurgickým zhojením. Při histopatologickém vyšetření resekčního kusu byl na stěně divertiklu zjištěn nález výrazného akutního zánětu.
4. Diskuse
Přibližně 80 % divertikulitid slepého střeva je anatomicky vzdáleno 1-2 cm od ileocekální chlopně a přibližně 60 % z nich se vyskytuje na přední straně slepého střeva . V případě, že dojde k zánětu divertiklu lokalizovaného na přední straně céka, vzniká perforovaná a generalizovaná tabulka peritonitidy; zadně lokalizované případy mohou spíše imitovat klinicky perforovaný karcinom tlustého střeva jako masa . Předoperační diagnostika divertikulitidy slepého střeva je obtížná, protože příznaky vykazují podobnost s akutní apendicitidou. Většina autorů uvádí, že rozlišit předoperačně akutní apendicitidu a divertikulitidu céka je velmi obtížné vzhledem k podobnosti příznaků, ale někteří autoři uvádějí, že charakteristickým znakem divertikulitidy je delší trvání onemocnění než u apendicitidy, absence nauzey a zvracení, méně toxické vlastnosti. Rozlišit tyto dvě jednotky je však velmi obtížné a neexistuje žádný klinický nález ani diagnostický test, který by divertikulitidu slepého střeva přesně diagnostikoval. Navzdory klinickým, laboratorním a všem radiologickým vyšetřením bylo více než 70 % těchto případů operováno z důvodu akutní apendicitidy . Pouze 9 % případů divertikulitidy slepého střeva je před operací přesně diagnostikováno a většině těchto případů je provedena apendektomie .
Divertikulitidu pravého tračníku lze předoperačně diagnostikovat pomocí kolonoskopie a kolonografie s kontrastem. V případě divertikulitidy jsou však vzhledem k pravděpodobnosti perforace nebo vysunutí barya mimo lumen tato vyšetření na urgentním příjmu kontraindikována . Při předoperační správné diagnostice divertikulitidy slepého střeva je užitečné USG a počítačová tomografie s kontrastem . USG může poskytnout přímé nebo nepřímé informace o akutní divertikulitidě slepého střeva . Důležitým sonografickým nálezem je kruhová nebo eliptická hypoechogenní nebo anechogenní oblast na stěně tlustého střeva, která je segmentálně ztluštělá . Chou a kol. uvádějí, že u 934 pacientů, kteří se přihlásili s bolestí pravého dolního kvadrantu, dokázali pomocí USG břicha rozlišit akutní apendicitidu a divertikulitidu pravého tračníku se 100% přesností. Tato studie, uvádějící, že USG lze použít s 91,3% přesností a 99,8% selektivitou při diagnostice divertikulitidy slepého střeva, však není potvrzena jinými studiemi . Tento rozdíl může být způsoben zkušenostmi osoby provádějící ultrazvuk. Ačkoli tedy bylo USG provedeno u obou případů prezentovaných v naší studii, žádný nález související s divertikulitidou nebyl stanoven.
Jang et al. ve své studii uvedli, že rozlišení mezi divertikulitidou a karcinomem lze provést pomocí tenkého řezu CT s 92,5% přesností . A v jiné studii uvedli, že CT je 85 % přesné, 68 % selektivní, 28 % pozitivně prediktivní, 97 % negativně prediktivní a 70 % diagnosticky přesné pro divertikulitidu pravého tračníku . Ztluštění střevní stěny na úrovni pravého tračníku, perikolonická tuková infiltrace, perikolonický absces a extraluminální vzduch jsou nálezy divertikulitidy pravého tračníku na CT. Tyto nálezy jsou však nespecifické a mohou se vyskytovat i u karcinomů v ileocekální oblasti .
Protože se u většiny případů divertikulitidy slepého střeva vyskytuje akutní bolest břicha, rozhoduje se o operaci na základě klinického vyšetření a laboratorních nálezů bez použití zobrazovacích metod . Při zkoumání literatury týkající se léčby divertikulitidy slepého střeva je patrné, že existuje široké spektrum od konzervativní medikamentózní léčby až po pravostrannou hemikolektomii . Ačkoli neexistuje konsenzus pro léčbu divertikulitidy slepého střeva, konzervativní léčba se obecně doporučuje v případech, u kterých je stanovena předoperační diagnóza a které nejsou komplikované, a chirurgická léčba se doporučuje v případech komplikací, jako je perforace a abscesové formy . Uvádějí se alternativy chirurgické léčby, jako je divertikulektomie, ileokolická resekce nebo pravostranná hemikolektomie, ale provedená chirurgická metoda musí být určena na základě peroperačního nálezu . Yang et al. ve své studii uvedli, že v případě podezření na perioperační malignitu indikují kolektomii, Fang et al. doporučují jako definitivní léčbu pravostrannou hemikolektomii, Papaziogas et al. uvádí, že postačí divertikulektomie. V prezentované studii byla jednomu z případů provedena pravostranná hemikolektomie, protože při operaci byl zjištěn útvar a podezření na karcinom nebylo možné vyloučit; druhý případ byl léčen v literatuře nabízenou divertikulektomií, což byla omezená operační metoda společně s apendektomií, protože o karcinomu nebylo pochyb.
Závěrem lze říci, že pokud je divertikulitida slepého střeva považována za častěji se vyskytující v asijských společnostech, je třeba ji brát v úvahu v diferenciální diagnostice zejména u pacientů s apendektomií, atypickými příznaky a bolestmi v pravém dolním kvadrantu spojenými s akutní apendicitidou. Vzhledem k tomu, že diagnóza před operací zcela změní způsob léčby, musí být v těchto případech stanovena diferenciální diagnóza pomocí radiologických metod. Pokud je diagnóza stanovena během operace, kdy není pochyb o perforaci, tvorbě masy nebo karcinomu, musí být provedena omezená resekce jako divertikulektomie
.