Vědci přišli s lékem, který se aplikuje jednou denně a který zřejmě způsobuje, že dětem rostou kosti. Pro mnohé je to zázračný vynález, který by mohl zlepšit život tisícům lidí s trpasličím vzrůstem. Pro jiné je to řešení zaměřené na zisk, které hledá problém, jenž by mohl rozvrátit desetiletí těžce získávaný respekt celé komunity.
Uprostřed stojí rodiny, lékaři a farmaceutická společnost, kteří řeší filozoficky složitou otázku:
Nejčastější příčinou trpasličího vzrůstu je tzv. achondroplazie. Lidé s tímto onemocněním, způsobeným vzácnou genetickou mutací, mají kratší končetiny a nižší vzrůst než lidé bez tohoto onemocnění a celý život se potýkají s problémy s kostrou, které často vyžadují řadu korekčních operací.
reklama
Už několik let vyvíjí americká společnost BioMarin Pharmaceutical lék, který se zaměřuje na genetické kořeny achondroplazie, mutaci, která brání přeměně chrupavky v kost. Cílem je podle společnosti zabránit zdravotním komplikacím spojeným s achondroplazií, mezi které patří spánková apnoe, ztráta sluchu a problémy s páteří.
Prokázání dlouhodobého přínosu léku pro kostru by však vyžadovalo desetiletí trvající studii, což je nákladná a pro společnost BioMarin nepraktická záležitost. Místo toho společnost měří nejbližší vedlejší produkt růstu kostí: výšku.
reklama
A právě zde začíná filozofický rozkol.
Pro tisíce malých lidí není malý vzrůst, který je spojen s achondroplazií, postižením, které je třeba léčit, ale odlišností, kterou je třeba oslavovat. Organizace jako Little People of America už léta vyvracejí stereotypy, prosazují spravedlnost a poukazují na to, že achondroplazie nikomu nebrání v plnohodnotném životě. Hrdost na trpaslíka znamená vzkvétat díky svému tělu, ne navzdory němu.
Přes tuto optiku se lék některým jeví jako hrozba vymazání, takzvaný lék pro lidi, kteří nejsou nemocní. Kromě toho se asi 80 % dětí s achondroplazií rodí rodičům průměrné výšky. To znamená, že pokud by lék získal schválení Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv, o tom, zda jej dítěti podat, by často rozhodovali lidé bez kontaktu s kulturou malých lidí, kteří o hrdosti trpaslíků nic nevědí.
„Lidé mají pocit, že jde o snahu zlikvidovat komunitu trpaslíků,“ říká Becky Curran Kekula, obhájkyně zdravotního postižení a motivační řečnice, která se narodila s achondroplazií. „Někteří říkají, že to pomůže, aby se situace zlepšila, ale jak to může někdo vědět?“
Neexistuje žádný konsenzus. Tam, kde někteří malí lidé považují lék zvaný vosoritid za urážku své identity, jiní si přejí, aby existoval, když byli dětmi. Také rodiče o něm hovoří buď jako o zdroji naděje, nebo jako o nebezpečí pro pocit vlastní hodnoty svého dítěte. Internetové diskuse na toto téma se často rozhořívají. Někteří lidé, které STAT oslovil, odmítli mluvit do záznamu ze strachu, aby nepodnítili odpor.
O tom, co přinese budoucnost, však není příliš sporu. Vosoritid je na nejlepší cestě získat schválení FDA, takže se všechny strany musí připravit na svět, ve kterém je výška věcí volby.
Práce společnosti BioMarin v oblasti trpasličího vzrůstu začíná u genetiky.
V roce 1994 vědci z Kalifornské univerzity v Irvine vystopovali achondroplazii ke genu zvanému FGFR3, který reguluje růst kostí. Zjistili, že u lidí s tímto onemocněním je tento gen zmutovaný, což narušuje přirozený proces přeměny chrupavky na kost.
O sedm let později vědci z Kjótské univerzity v Japonsku prokázali, že bílkovina v těle, která byla dlouho studována pro svou roli v činnosti srdce, zřejmě zvrátí účinky tohoto poškozeného genu. Přirozená verze této bílkoviny, nazývaná natriuretický peptid typu C, se z těla vyloučí přibližně za minutu, takže je jako lék nepoužitelná. Během deseti let vědeckých pokusů a omylů však společnost BioMarin přišla s analogem nazvaným CNP39, déle působící verzí, o které se domnívala, že by mohla působit proti genetické mutaci a obnovit zdravý růst kostí. Výsledkem byl vosoritid.
Dosud to vypadá, že lék funguje. V klinické studii, do které bylo zařazeno 35 dětí s achondroplazií, pomohly nejvyšší dávky vosoritidu dětem dosáhnout růstových milníků o 50 % rychleji než bez léčby. Ve srovnání s výchozím stavem vyrostly tyto děti každý rok zhruba o dva centimetry navíc, čímž se téměř vyrovnaly svým průměrně vysokým vrstevníkům. Nežádoucí účinky byly většinou mírné, včetně podráždění v místě vpichu, nízkého krevního tlaku a horečky. Výsledky byly zveřejněny loni v létě v časopise New England Journal of Medicine.
BioMarin zahájil v roce 2016 větší, placebem kontrolovanou studii, do které bylo zařazeno více než 100 dětí ve věku od 5 do 14 let a jejíž ukončení se očekává koncem tohoto roku. Pokud bude pozitivní, předloží společnost výsledky FDA v naději, že získá schválení. Stejně jako dříve je hlavním cílem zvýšení růstu.
„Ale všichni doufáme, že se nám podaří nejen zvýšit výšku, ale také zlepšit kvalitu života a klinickou morbiditu, kterou tito pacienti trpí,“ řekl Dr. Jonathan Day, výkonný lékařský ředitel společnosti BioMarin.
Achondroplazie postihuje růst všech kostí v těle kromě několika málo, nejen těch, které souvisejí s výškou. To znamená, že přínos vosoritidu, který je sice nejvíce pozorovatelný z hlediska výšky, by se teoreticky mohl přenést i na páteř, kde se projevují nejnebezpečnější vedlejší účinky achondroplazie.
To se bude muset prokázat až za několik let, připustil Day. Slyšel obavy z důrazu na výšku, z existenčních důsledků pro dospělé malé lidi. Ale vosoritid podle něj představuje nejlepší šanci na lepší budoucnost pro děti s achondroplazií.
„Nemůžeme vyrobit lék, který zvyšuje růst kostry, ale neudělá vás vyššími,“ řekl Day. „Takhle to prostě nefunguje.“
„Lidé mají pocit, že jde o snahu zlikvidovat komunitu lidí trpících trpasličím vzrůstem. Někteří říkají, že to pomůže zlepšit situaci, ale jak to může někdo vědět?“
Becky Curran Kekula, obhájkyně zdravotního postižení a motivační řečnice, která se narodila s achondroplazií
Little People of America, která má asi 8 000 členů, si léta držela společnost BioMarin od těla. Skupina byla založena v roce 1957 a jejím deklarovaným posláním je poskytovat bezpečné a přátelské společenství všem malým lidem bez ohledu na jejich názory na kontroverzní otázky, jako je házení trpaslíků a operace prodlužující končetiny. Když se skupina v roce 2012 dozvěděla o vosoritidu, vypadalo to jako další věc osobní volby, něco, na čem se členové mohou neshodnout, ale čeho se skupina oficiálně zdrží.
Ale závazek LPA k neutralitě byl dramaticky zpochybněn na začátku tohoto roku, kdy představenstvo skupiny pozvalo zástupce společnosti BioMarin na výroční konferenci organizace a, což bylo pro některé členy nejvíce znepokojující, přijalo od této společnosti dar ve výši 130 000 dolarů.
Mnozí členové se o této dohodě dozvěděli, až když uviděli logo farmaceutické společnosti na seznamu sponzorů LPA na konferenčních materiálech. To vedlo k vlně znepokojení a odsouzení na facebookové stránce LPA. Na konferenci, která se konala v červenci v San Francisku, svolala skupina mimořádné zasedání městské rady, kde představenstvo sedělo v hotelovém tanečním sále a poslouchalo rozhořčení a zmatek svých členů. Záběry z této schůze byly rovněž zveřejněny na stránce na Facebooku.
„Vidět ten sponzoring na brožuře konference bylo jako facka,“ řekla členka LPA Monique Conleyová představenstvu. „My jsme jejich peníze nepotřebovali,“ řekla a sklidila potlesk. „Nejsme žádné chudé charitativní případy. Máme své životy. Máme své životy rádi.“
Bez ohledu na záměry LPA vyslalo její přijetí peněz od společnosti BioMarin některým členům vzkaz, že skupina spolupodepsala vývoj vosoritidu, což mnozí považují za odporné, řekla Olga Marohnicová, předsedkyně výboru organizace pro hispánské záležitosti.
„Existují miliony jiných společností, od kterých můžeme získat peníze, které nás nebudou vázat na farmaceutickou společnost, která se podle mého názoru snaží mé rodině, mému synovi a mým přátelům říci, že nejsou v pořádku takoví, jací jsou,“ řekla Marohnicová na radnici. Její dospívající syn Matthew má achondroplazii.
Mark Povinelli, prezident LPA, během hodinového fóra odpovídal na obavy jednotlivých členů. Vyjádřil lítost nad způsobem, jakým rada sdělila své rozhodnutí, nikoli však nad rozhodnutím samotným. Se vší pravděpodobností se brzy objeví svět, ve kterém bude vosoritid dostupný dětem s achondroplazií, řekl. Předstírat opak by znamenalo, že LPA zůstane na okraji zájmu. Pozvání společnosti BioMarin na konferenci, jakkoli se to může zdát nepříjemné, dává členům LPA šanci být vyslyšeni, řekl.
„Osobně cítím, že budoucnost této organizace budou mít lidé různého vzrůstu. Taková je prostě realita. Už jsou ve zkouškách. Nemůžeme je zastavit,“ řekl Povinelli. „Chci se ujistit, že tyto děti vědí, že existuje podpůrná skupina, na kterou se mohou obrátit. A pokud se jim teď budeme tak hlasitě vyhýbat, nikdy je nezískáme.“
Po celá desetiletí byli v LPA všichni vítáni, dodal, a není důvod, proč by se na tom měl vosoritid měnit.
„Pokud nás to rozděluje, nemůžeme z toho vinit farmaceutické firmy,“ řekl Povinelli. „Je to na nás. Je to zcela na nás. Takže je na nás, abychom vedli tyto dialogy a mluvili o tom. Já k této organizaci cítím takovou vášeň,“ řekl a potlačoval slzy, „a nikdy nebylo naším záměrem ji rozdělit.“
LPA Povinellimu rozhovor neposkytla.
Hlas LPA je v komunitě malých lidí asi nejhlasitější, ale nemluví za všechny. V loňském roce úřad FDA svolal veřejné slyšení na téma vosoritidu a vyzval odborníky, rodiče a lidi s achondroplazií, aby se podělili o své názory na lék společnosti BioMarin. Někteří z nich vyjádřili známé výhrady. Mnozí další uvedli, že jej vítají.
Jedním z nich byl Chandler Crews. V roce 2010 se Crewsová rozhodla, že už má dost toho, jak musí žádat o pomoc, jak se obává, zda budou veřejné toalety přístupné, a jak se potýká s běžnou ženskou hygienou.
Bylo jí 16 let, měřila 3 stopy a 10 palců a rozhodla se prodloužit si nohy. To znamenalo zákrok, při kterém jí chirurgové zkrátili stehenní, holenní a lýtkovou kost. Připojili k nim zevní fixátory, které je držely pohromadě a byly upevněny pomocí 12 vzpěr zavrtaných do kosti. Několikrát denně, po dobu 12 týdnů, kroutila vzpěrami, aby si natáhla nohy. Další tři měsíce nechala kost do mezery dorůst. Po týdnech fyzioterapie stála opět na nohou a byla o šest centimetrů vyšší.
O dva roky později to zopakovala a prošla stejnou procedurou. Nechala si také prodloužit paže, což je zákrok, který zahrnuje řezání do pažní kosti, instalaci vzpěr a každodenní kroucení.
Bolest byla, ale nic, co by nezvládla zkrácená dávka oxykodonu. Crewsovi je nyní 26 let a měří jen necelých 180 cm. Prodloužení končetin považuje za nejlepší rozhodnutí, které kdy udělala.
Už se nemusí starat o to, aby si z vlasů vymyla šampon, aby se vypořádala s obzvlášť těžkými dveřmi nebo aby potřebovala k řízení prodloužené pedály. Pak jsou tu výhody, které nečekala. Mluvit s lidmi tváří v tvář, místo aby na ně hleděla, je podle ní velký rozdíl. A s odstupem času má poprvé pocit, že se k ní lidé chovají podle jejího skutečného věku.
„Dříve jsem nerada žádala lidi o pomoc nebo o asistenci s věcmi, ale teď, když na něco nedosáhnu, tak si řeknu, ať už požádám kohokoli,“ řekla Crewsová. „Myslím, že je to tím, že teď mám větší pocit, že jsem prostě malý, a menší, že mám nějaké postižení. Myslím, že to s tím má hodně společného.“
Na rozdíl od vosoritidu nedává Crewsové zákrok žádný příslib, že v budoucnu nebude potřebovat další operaci, že se nesetká s žádnou ze zdravotních komplikací, které achondroplazii často provázejí. Je to jen otázka výšky. Podle Crewsové však psychosociální výhody vyššího vzrůstu stojí za nepohodlí spojené s prodloužením končetin. Nemá trpasličí hrdost.
„Tu nikdy mít nebudu,“ řekla. „To, že mám trpasličí vzrůst, jsem vždycky vnímala jako lékařskou diagnózu, což také je. Takže když mi lidé říkali: ‚Jsi prostě malá‘ – no, pokud je to tak, tak proč musím neustále chodit k doktorovi, aby mi zkontroloval uši? Aby mi vyšetřil páteř?“
Podle doktora Johna Phillipse, který diagnostikuje a léčí achondroplazii od 70. let 20. století, jdou důsledky výšky dál než jen k estetice. Phillips, dětský genetik na Vanderbiltově univerzitě, dostal před několika lety zprávu, že mu zemřel dlouholetý pacient a přítel. Achondroplazie jí způsobila spinální stenózu, poškození nervů způsobené nedorůstajícími obratli, které bylo mimo dosah chirurgického zákroku. Ale to, co ji zabilo, byl pád v koupelně, který byl důsledkem toho, že se snažila použít toaletu, která byla pro její postavu příliš vysoká.
Nyní je Phillips výzkumníkem ve studii vosoritidu, za což nedostává od společnosti BioMarin žádnou přímou odměnu. Možná by lék mohl zabránit spinální stenóze jeho přítelkyně. Ale i kdyby tomu tak nebylo, i kdyby ji pouze zvýšil, mohla by být stále naživu, řekl Phillips.
„Někteří lidé se obávají, že se jedná o kosmetický lék,“ řekl Phillips. „Já se snažím říct: Z mých zkušeností vyplývá, že když vidím pacienty umírat, nepovažuji to za kosmetický přípravek. Považuji to za mimořádně závažné.“
Amer Haider byl na 12hodinovém letu do Číny, když dostal nápad. Hledal film, který by mu pomohl ukrátit čas, a rozhodl se pro „Mimořádná opatření“. Když hlavnímu herci Brendanu Fraserovi převrátí život zpráva o vzácné nemoci jeho dcery, vzpomněl si Haider na své batole Ahmina, kterému rok předtím diagnostikovali achondroplazii. A když se Fraserova postava seznámí s pichlavým vědcem Harrisona Forda, který má nápad na léčbu, Haider vidí cestu vpřed.
V roce 2010 se Haider a jeho žena Munira Shamim vydali na vlastní vědeckou cestu. Ta je zavedla k doktoru Williamu Hortonovi z nemocnice Shriners v Oregonu, který jim vysvětlil, že v oblasti achondroplazie není nouze o skvělé nápady, jen chybí finanční prostředky. Haider a Shamim tedy založili neziskovou organizaci Growing Stronger, která by podporovala výzkum achondroplazie.
Manželům se nápad zdál docela jednoduchý. Ahminova diagnóza předznamenávala celoživotní zdravotní potíže a věda by mohla situaci zlepšit. Složitost achondroplazie, medicíny a trpasličí hrdosti se však ukázala hned v prvních dnech shánění finančních prostředků poté, co Haider přednesl svůj návrh členovi LPA: „Zeptal jsem se: ‚Co si o tom myslíte? A on řekl: ‚No, myslím, že to, co děláte, je genocida‘.“
„Byla to opravdu tvrdá poznámka,“ řekl Haider. Ale je rád, že ho slyšel. Postupem času organizace Growing Stronger upravila svůj jazyk tak, aby zahrnoval co největší část komunity achondroplazie. Poslání skupiny dříve zdůrazňovalo snahy o zlepšení kvality života lidí s achondroplazií – plné narážek na to, že malí lidé vedou špatný život. Nyní jde o zlepšení lékařské péče. Bez ohledu na to, jak se kdo staví k hrdosti na trpaslíky, se všichni shodují, že čas strávený mimo nemocnici je lepší než čas strávený v ní.
„Když jsme pronikli hlouběji, uvědomili jsme si, že v komunitě achondroplazie je obrovská složka sebepojetí, což dává stoprocentní smysl,“ řekl Haider. „A když přijdete s tím, že ‚jsem tady, abych se vám pokusil vzít vaši identitu‘, reakce je taková, jakou byste očekávali.“
Growing Stronger od té doby získala více než 500 000 dolarů, včetně dárců z LPA. Financovala výzkum v laboratořích po celém světě a pořádá Q&As s lékařskými odborníky, což je bezplatný zdroj informací pro komunitu lidí trpících achondroplazií.
Ahminu Haiderovi je nyní 11 let. Ve škole se mu daří, přidal se ke skautům a v létě odjel na tábor. Mluví o tom, že vyroste a založí domov pro děti s achondroplazií, které byly dány k adopci, „místo, kde najdou lásku“, řekl Shamim.
Ahmin měl zatím štěstí, že měl jen málo zdravotních komplikací, říkají jeho rodiče, ale udržet ho zdravého, funkčního a sebevědomého vyžaduje každodenní práci.
„Množství šikany, se kterou se musel potýkat na hřišti, si ani nedokážu představit,“ řekl Shamim. „To, kolikrát se ho ptali, proč je tak malý, je sžíravé pro psychiku. Musel se opravdu otrkat a být hrdý na to, kým je. Ale my jsme museli udělat práci navíc, abychom mu umožnili dospět k tomuto sebevědomí: ‚Jsi dobrý takový, jaký jsi. Jsi dost dobrý.“
V lednu 2018, když bylo Ahminovi 9 let, se přihlásil do studie vosoritidu společnosti BioMarin, která měla podpořit schválení FDA. Nelze zjistit, zda v prvním roce studie dostal lék nebo placebo, ale nejméně posledních šest měsíců užíval vosoritid každý den. Rodina jeho výšku obsedantně nesleduje, ale zdá se, že se jeho pohyblivost zlepšila. Na táboře uplaval celou míli.
Podle Haidera a Shamima neprobíhala žádná debata o tom, zda by se Ahmin měl studie zúčastnit, ani otázka, zda by účinky vosoritidu na výšku mohly narušit těžce nabytou sebedůvěru jejich syna jako malého člověka.
„Pro mě to nejsou neslučitelné myšlenky,“ řekl Shamim.
„Pro mě to nejsou neslučitelné myšlenky,“ řekl Shamim.