SNOWMASS, COLO. – Vůbec první národní studie vlivu objemu nemocnice na výsledky septální myektomie versus alkoholové ablace septa při léčbě obstrukční hypertrofické kardiomyopatie si zaslouží změnit praxi, uvedl doktor Rick A. Nishimura na výroční kardiovaskulární konferenci ve Snowmassu.
Před zveřejněním těchto údajů, které otevírají oči, se konvenční názor domníval, že doporučení k perkutánní ablaci septa je preferovanou možností pro starší, sedavé pacienty se spoustou komorbidních onemocnění a omezenou zbývající délkou života, zatímco chirurgická myektomie septa je nejlepším řešením pro mladé, aktivní a relativně zdravé pacienty, protože má působivou trvanlivost přínosu.
Bruce Jancin/Frontline Medical News
Dr. Nishimura
Ačkoli jsou výsledky myektomie výrazně lepší než u ablace septa, pokud jsou oba zákroky prováděny v centrech s velkým objemem výkonů, národní studie ukázala, že 80 % myektomií provedených ve Spojených státech v letech 2003-2011 se ve skutečnosti uskutečnilo v centrech, která za toto 9leté období provedla celkem méně než 20 případů. A nemocniční úmrtnost a další klíčové výsledky v těchto nízkoobjemových centrech byly mnohem, mnohem horší, než když byl zákrok proveden v jednom ze zhruba dvou desítek špičkových center hypertrofické kardiomyopatie uznaných Asociací hypertrofické kardiomyopatie.
Podobně 80 % ablací alkoholu proběhlo v centrech, která provedla méně než 20 případů za 9 let. Úspěšnost perkutánního postupu však byla méně závislá na velkých institucionálních objemech. Pouze v centrech s nejmenším objemem, kde bylo provedeno celkem méně než 10 zákroků za 9 let, byla procedurální mortalita významně vyšší – skutečně třikrát až čtyřikrát vyšší – než v institucích se středním nebo velkým objemem nebo v centrech excelence, která všechna vykazovala podobnou mortalitu. Totéž platilo pro míru pooperační úplné srdeční blokády vyžadující trvalý kardiostimulátor: podle výzkumníků z Weill Cornell Medical College v New Yorku byla významně vyšší pouze v institucích s nejnižším objemem (JAMA Cardiol. 2016 Jun 1;1:324-32).
„Myslím, že závěr je následující: pro pacienta, který je těžce symptomatický s obstrukcí na optimální medikamentózní léčbě, nabízí septická myektomie pravděpodobně nejlepší šanci na vynikající dlouhodobé symptomatické zlepšení, ale mortalita závisí na centru a tamní chirurgické odbornosti a také na komplikacích. To je něco, co je dobré vědět a o čem jsme nikdy předtím neměli údaje, že pokud se nemůžete dostat do centra se zkušeným chirurgem provádějícím myektomii, je rozumné jít do centra provádějícího ablaci, pokud je tam s tímto postupem nějaká zkušenost,“ řekl dr. Nishimura, profesor kardiovaskulárních chorob a hypertenze na Mayo Clinic v Rochesteru v Minnesotě.
Z 11 248 pacientů léčených pro obstrukční hypertrofickou kardiomyopatii, které výzkumníci z Cornellu identifikovali pomocí databáze National Inpatient Sample od Agentury pro výzkum a kvalitu zdravotní péče, podstoupilo 57 % myektomii a 43 % ablaci. Během sledovaných let vzrostla obliba ablace přibližně o 50 %, a to z 1,6 na 2,5 zákroků na milion obyvatel ročně, zatímco myektomie poklesla z 2,0 na 1,5 případů na milion obyvatel ročně. To se však nestalo na klinice Mayo a v dalších centrech excelence hypertrofické kardiomyopatie.
Například na klinice Mayo se objem myektomií septa vyšplhal ze zhruba 50 zákroků ročně v roce 2000 na téměř 250 v roce 2015. Zatímco počet zákroků alkoholové ablace septa zůstal stabilní na méně než 20 ročně.
„Díky sdílenému rozhodování na klinice Mayo se počet operací výrazně zvýšil,“ řekl Dr. Nishimura. „V rukou zkušeného chirurga je operační mortalita 0,8 %, gradient se zlepšil na 3 % a 94 % pacientů je po operaci v I. nebo II. třídě New York Heart Association. To trvá desítky let. Nyní máme k dispozici údaje z 20-, 30- a 40letého sledování, které ukazují, že více než 90 % pacientů bude mít vynikající symptomatický přínos a bude se moci vrátit k normálnímu životnímu stylu. Přepážka se nevrací. Jsou v pořádku po celý život. Takže je to úžasná operace.“
Naproti tomu u katetrové ablace septa je čtyřletá míra přežití bez úmrtí, třídy NYHA III nebo IV nebo myektomie 76 %.
„Jeden ze čtyř léčených pacientů nebude mít prospěch,“ zdůraznil kardiolog.
Perkutánní zákrok spočívá v instilaci alkoholu do septální perforační tepny zásobující oblast obstrukce s cílem vyvolat lokalizovaný infarkt. Během několika týdnů tak dojde ke zmenšení septa, čímž se uvolní obstrukce výtokového traktu.
Pokud zákrok nepřinese zlepšení, je to často proto, že pacient měl velmi dlouhou septální perforátorovou tepnu a vpravení alkoholu způsobilo velký MI, což situaci ještě zhoršilo. Nebo pacient neměl septální perforátorovou tepnu, nebo měl tepnu s tolika větvemi, že kardiolog nedokázal určit tu správnou, kterou by měl ošetřit, aby se zaměřil na septum.
Dr. Nishimura uvedl, že nemá žádné finanční konflikty.