Cíle a úkoly: Zkoumat zapojení nemocničních sester do identifikace a hlášení chyb v medikaci v Turecku.
Východiska: Bezpečnost medikace je mezinárodní prioritou a identifikace a hlášení chyb v medikaci jsou pro bezpečnost pacientů zásadní.
Návrh: Byl použit deskriptivní design průzkumu v souladu s pokyny STROBE.
Metody: Účastníky bylo 135 zdravotních sester zaměstnaných v univerzitní nemocnici v Turecku. Průzkumný nástroj obsahoval 18 vzorových případů a respondenti určovali, zda došlo k chybám a jak by měly být hlášeny. Popisná statistika byla analyzována pomocí chí-kvadrát a Fisherova přesného testu. Ukázkový případ „Pacientovi bylo podáno 10 mg morfin sulfátu místo 1,0 mg morfin sulfátu“ označilo za chybu v medikaci 97 % respondentů, zatímco ukázkový případ „Vynechání perorálních/IV antibiotik z důvodu nutnosti odvést pacienta na 3 hodiny na rentgen“ označilo za chybu v medikaci pouze 32,1 % respondentů. Bylo zjištěno, že osm vzorových případů (vynechání antibiotik, ředění norodolových kapek fyziologickým roztokem, podání aspirinu preprandiálně, injekční podání clexanu před kolonoskopií, podání analgetika podle uvážení sestry, podání neředěného morfinu, příprava dobutaminu místo dopaminu a podání enterální výživy intravenózně) bylo vyhodnoceno jako chyby a nahlášeno, ačkoli mezi identifikací a nahlášením těchto chyb byly významné statistické rozdíly.
Závěr: Sestry jsou schopny identifikovat chyby v medikaci, ale zdráhají se je hlásit. Hlavním uváděným důvodem neoznámení chyb v medikaci byl strach z následků. Pokud chyby hlásí, je pravděpodobné, že je hlásí lékařům.
Význam pro klinickou praxi: Vypracování společně dohodnuté definice chyby v medikaci spolu s jasnými a spolehlivými mechanismy hlášení by bylo pozitivním krokem ke zvýšení bezpečnosti pacientů. Personál hlásící chyby v medikaci by měl být podporován, nikoliv trestán, a poskytnuté informace by měly být využity ke zlepšení systému.