Ošetřovatelské intervence u schizofrenie

Schizofrenie je závažné duševní onemocnění, při kterém jedinci ztrácejí schopnost rozlišovat mezi realitou a představami, charakterizované poruchami myšlení, chování a pocitů. Předpokládá se, že schizofrenií bude někdy v životě trpět přibližně 1 % populace (www.rethink.org), přičemž zkušenosti s psychotickými epizodami, jako jsou epizody schizofrenie, se pohybují v rozmezí trvání jedné krize až po chronické zkušenosti se schizofrenií v průběhu celého života. Během epizod schizofrenie se u pacientů objevuje řada tzv. pozitivních a negativních příznaků spojených s tímto onemocněním.

Pozitivní příznaky zahrnují bludy a halucinace a neobvyklé nebo iracionální chování (často v důsledku halucinací a bludů). Bludy lze definovat jako podivné myšlenky nebo přesvědčení, které nemají oporu v realitě, mezi příklady patří bludy o velikosti (např. přesvědčení, že je člověk příštím mesiášem) a bludy o pronásledování (jako že je tajně sledován / sledována policie nebo tajná služba). Halucinace jsou případy, kdy vidíte (zrakové), slyšíte (sluchové) nebo cítíte (čichové) věci, které ostatní nevidí. Jedním z nejznámějších příznaků schizofrenie je „slyšení hlasů“. Lidé mohou také pociťovat poruchy myšlení, jako je „přeskakování myšlenek“ (přecházení z jedné myšlenkové linie na druhou v rychlém sledu), špatná schopnost soustředění a pozornosti (www.mind.org.uk).

Negativní příznaky jsou ty, které nějakým způsobem ubírají jedinci, jako je anhedonie (nemá potěšení z činností, které byly dříve příjemné) a sociální stažení ze společenských situací a nezájem o osobní hygienu (např. nemytí nebo nepřevlékání). Léčba jedinců se schizofrenií může probíhat v nemocnici (nuceně prostřednictvím sekce nebo v některých případech dobrovolně) a v komunitním prostředí a měla by zahrnovat kombinaci farmakologické léčby (typická a atypická antipsychotika) a psychologické terapie, jako je kognitivně-behaviorální terapie (KBT), s cílem zvládnout aktuální příznaky a v prevenci a minimalizaci budoucích relapsů a krizí.

Péči o osoby se závažným duševním onemocněním, jako je schizofrenie, v komunitním prostředí (např. po propuštění z nemocnice nebo když pacienti nejsou pod sekcí a nechtějí do nemocnice) bude provádět komunitní psychiatrická sestra (CPN), která bude často pracovat v rámci komunitního týmu duševního zdraví (CMHT) z hlediska přístupu programu péče. Role CPN se v posledních letech rozrůznila a nyní je často v rámci CMHT jmenována jako klíčový pracovník jednotlivce (tj. ten, s kým bude pacient v CMHT nejčastěji v kontaktu). CPN se mohou podílet na intervencích v péči o pacienta v řadě funkcí.

Nejvíce převažující (a tradiční) intervenční roli CPN lze spatřovat v medikaci osob se schizofrenií. Užívání typických (haloperidol) a atypických (aripiprazol, olanzapin atd.) antipsychotik v současné době znamená, že přibližně 70 % pacientů pocítí určitý stupeň zmírnění psychotických příznaků (McCann, 2001). Úleva však většinou není absolutní a u většiny pacientů se objeví nějaká forma vedlejších účinků. U typických léků (starší generace) se často jedná o extrapyramidové příznaky (EPS), jako jsou pohybové poruchy, například tardivní dyskinéza, a ačkoli novější atypické léky jsou známé menším výskytem EPS, mezi nežádoucí účinky může patřit přibývání na váze, sexuální dysfunkce a sedace. CPN jsou proto důležitým kontaktem s pacientem při zajišťování správného užívání léků a při identifikaci pacientů, u nichž se může vyskytovat vysoká míra nežádoucích účinků a kteří jsou v důsledku toho vystaveni vysokému riziku vysazení léků.

Identifikací takových jedinců lze minimalizovat recidivu tím, že se pacientovi pomůže zapojit se do klinických služeb a prozkoumat jiné možnosti medikace, kterých je velké množství. Odborníci pro tento proces používají termín „switching“ a není neobvyklé, že pacienti musí několikrát měnit léky, než najdou nejvhodnější lék/kombinaci. Potřebné dávkování je také velmi individuálním faktorem, a proto je důležitým aspektem řízení medikace kontrola příznaků, že dávka je dostatečně vysoká, aby umožnila klinickou úlevu, ale zároveň dostatečně nízká, aby minimalizovala vedlejší účinky. CPN jsou tedy často schopni rozpoznat, zda jejich pacienti neužívají dostatečně vysoké dávky.

Způsob podávání léků se u jednotlivých pacientů také liší, někteří mohou být schopni užívat své léky perorálně, ale řada pacientů se schizofrenií je na formě podávání léků zvané depot. Jedná se o dlouhodobé injekce antipsychotik a často se používají u pacientů, kteří trpí závažnými epizodami, a u těch, kteří v minulosti nedodržovali pravidla užívání léků (Jackson-Koku, 2001). Pracovníci CPN mohou také působit tak, že pomáhají lidem smířit se s tím, že trpí nějakou nemocí, protože u těch duševních nemocí, jako je schizofrenie, je běžné popírání (Fung & Fry, 1999), které se často označuje jako nedostatek „vhledu“ do nemoci, a tak diskutují o potřebě brát léky. Poskytování informací souvisejících s medikací je proto důležitou součástí intervencí týkajících se medikace, na kterých se sestry podílejí, a často bude zahrnovat diskuse o nežádoucích účincích, rozpoznávání časných příznaků nemoci a dalších obavách, které daná osoba může mít.

Sestry se však stále více zapojují do psychoedukačních (Fung & Fry, 1999) a psychoterapeutických (McCann, 2001) intervencí založených na péči o pacienty v rámci komunitního prostředí pro nemocné a jejich rodiny. Takové přístupy jsou v literatuře popisovány jako zaměřené na „zvýšení sociálního fungování, snížení distresu a snížení počtu hospitalizací“ (Tarrier & Birchwood, 1995). tyto edukační intervence jsou tak zaměřeny na pomoc při snižování distresu v lékově rezistentnějších případech, na pomoc nemocným i jejich rodinám (Leff et al, 2001) vyrovnat se s nemocí a naučit se příznaky relapsu a návratu symptomů, a jak bylo zmíněno výše, při zvyšování compliance s medikací díky lepšímu porozumění a informovanosti.

(McCann, 2001) Psychologické terapie, jako je CBT a kognitivní terapie (CT), zaznamenaly uznávaný úspěch při léčbě mnoha duševních onemocnění včetně schizofrenie, a to i při použití v komunitním prostředí (Morrison et al, 2004), neboť jsou zaměřeny na pomoc lidem vyrovnat se emocionálně s jejich nemocí a s ní spojeným stresem, ale také pomoci na praktické úrovni prostřednictvím podpory strategií prevence relapsu a snížení „sociálního postižení“ (Fowler, Garety & Kuipers, 1995) Techniky a strategie zvládání mohou být také diskutovány, když si CPN uvědomí a získají znalosti o tom, jaké konkrétní příznaky způsobují lidem největší úzkost. Jedním z příkladů mohou být techniky odvedení pozornosti, které se probírají s těmi, kdo mají problémy se sluchovými halucinacemi; jednou z metod, která je známá tím, že mnoha lidem v tomto případě pomáhá, je poslech hudby.

CPN často také hrají důležitou poradenskou roli pro ty, kterým poskytují podporu (royal college of psychiatrists,1997). Působení v roli klíčových pracovníků pro lidi se schizofrenií dává mnoha CPN příležitost poznat danou osobu, a tak mají možnost využít rozhovory, které vedou se svými pacienty, v rámci intervence. Poradenství může pomoci při snižování úzkosti a stresu, ale také poskytne CPN neocenitelný vhled do toho, co člověk prožívá, nakolik mu rozumí a zda se mu daří dobře, nebo začíná být nemocný. Všechny tyto informace budou hrát zásadní roli v hodnotící funkci, kterou CPN v rámci programu péče také vykonává.

CPN se tak zřejmě podílí na mnoha aspektech ambulantní péče o lidi v komunitním prostředí. Sestry pečující o lidi se schizofrenií v rámci komunity se podílejí zejména na medikaci, informování a v poslední době i na psychosociálních a psychologických intervencích, jsou ústředním prvkem programu péče o pacienty a fungují jako neocenitelný přístup ke službám duševního zdraví (McCann & Clark, 2003) pro pacienty v komunitě.