11.4.1 Nadměrné děložní krvácení
Obvykle je množství lochií podobné normální menstruaci. Pokud je výtok silnější, zvažte zadrženou placentu a/nebo endometritidu.
Při podezření na zadrženou placentu:
– Digitální kyretáž nebo manuální vakuová aspirace nebo extrémně opatrná instrumentální kyretáž s antibiotickým krytím (kapitola 9).
– Antibioterapie po dobu 5 dnů:
amoxicilin/kyselina klavulanová PO (dávka vyjádřená v amoxicilinu):
Poměr 8:1: 3000 mg denně (2 tablety 500/62,5 mg 3krát denně)
Poměr 7:1: 2625 mg denně (1 tableta 875/125 mg 3krát denně)
nebo
amoxicilin PO: 1 g 3krát denně + metronidazol PO: 500 mg 3krát denně
11.4.2 Infekční komplikace
U pacientů s horečkou vyšší než 38 °C po dobu delší než 48 hodin pátrejte po infekci.
Postpartální endometritida a salpingitida
Klinické příznaky
– Horečka, obvykle vysoká
– Bolesti břicha a/nebo pánve, zapáchající nebo hnisavý vaginální výtok
– Děloha zvětšená, měkká, bolestivá při mobilizaci; otevřený děložní čípek; otok v zadní části fornixu
Léčba
– Přijetí na lůžkové oddělení; podání antibioterapie:
amoxicilin/kyselina klavulanová IV (dávka vyjádřená v amoxicilinu): 1 g každých 8 hodin + gentamicin IM: 5 mg/kg jednou denně
nebo
ampicilin IV: 2 g každých 8 hodin + metronidazol IV: 500 mg každých 8 hodin + gentamicin IM:
Pokračujte v této léčbě 48 hodin po ústupu horečky a ostatních klinických příznaků2.
U časných, lehkých forem (bez horečky, s mírnou bolestí) je možná ambulantní léčba:
amoxicilinem/kyselinou klavulanovou PO (dávka vyjádřená v amoxicilinu) po dobu 5 až 7 dní:
Ratio 8:1: 3000 mg denně (2 tablety 500/62,5 mg 3krát denně)
Ratio 7:1: 2625 mg denně (1 tableta 875/125 mg 3krát denně)
– Vyhledejte zadrženou placentu a po 24 až 48 hodinách antibioterapie proveďte evakuaci dělohy. Pokud je pacientka hemodynamicky nestabilní v důsledku krvácení nebo infekce, proveďte evakuaci dělohy okamžitě.
Pelvický absces nebo peritonitida
Komplikace neléčené puerperální endometritidy/salpingitidy.
Klinické příznaky
– Strážení břicha nebo křeče, ileus, pánevní masa
Léčba
– Laparotomie nebo v případě, že je absces omezen na Douglasův vak, kolpotomie za účelem drenáže abscesu.
– Stejná antibioterapie jako u poporodní endometritidy a salpingitidy.
Jiné infekční komplikace
– Absces po císařském řezu.
– Lymfangitida a absces prsu (oddíl 11.4.3).
– Pyelonefritida (kapitola 4, oddíl 4.2.3).
Poznámka: v případě horečky systematicky testovat na malárii v endemických oblastech.
Popraskané bradavky
Klinické příznaky
– Eroze bradavek a intenzivní bolest při zahájení kojení.
– Žádná horečka (s výjimkou případů spojených s lymfangitidou).
Management
– Před každým krmením a po něm očistit mýdlem a čistou vodou; pečlivě osušit.
– Pozorovat novorozence při kojení a v případě potřeby korigovat polohu. Popraskané bradavky jsou často způsobeny nesprávným přisátím k prsu.
Přisátí prsu
Klinické příznaky
– Oboustranná bolest 2 až 3 dny po porodu; pevné, bolestivé prsy.
Management
– Studené nebo teplé obklady (před kojením); častější kojení.
– Jemné manuální odstříkávání (Příloha 3) před kojením, pokud se novorozenec nemůže přisát k příliš nalitému prsu, nebo po kojení k dokončení vyprázdnění prsu.
Engormentace ustoupí za 24 až 48 hodin.
Lymfangitida
Klinické příznaky
– Jednostranná bolest, 5 až 10 dní po porodu. Lokální zánět, červený, horký bolestivý bez fluktuace.
– Vysoká horečka (39-40 °C); zvětšená axilární lymfatická uzlina.
– Žádný hnis v mléce odebraném na obklad.
Management
– Vyprázdnění prsu častým kojením novorozence na postižené straně. Pokud matka považuje kojení za příliš bolestivé, dočasně přestaňte kojit na bolestivé straně (ale prs vyprázdněte ručně) a pokračujte v kojení druhým prsem.
– Běžná analgezie (paracetamol PO, příloha 7).
Infekce prsu (mastitida, absces)
Klinické příznaky
– Mastitida:
– Pevná, červená, bolestivá, oteklá oblast jednoho prsu spojená s horečkou.
– Axilární lymfatická uzlina může být zvětšená.
– Hnisavý výtok z bradavky.
– Absces prsu: kolísavý, citlivý, hmatný útvar.
Léčba
– Dočasné přerušení kojení na postižené straně. Pečlivě odstříkejte všechno mléko z infikovaného prsu (ručně).
– Běžná analgezie (paracetamol PO, příloha 7); studené nebo teplé obklady.
– Antibioterapie s účinkem proti stafylokokům může zabránit progresi prsního abscesu (kloxacilin PO: 1 g 3krát denně po dobu 7 dnů).
– Absces prsu: urgentní drenáž, protože absces se může rychle rozšířit, a antibioterapie, jak je uvedeno výše.
11.4. Prsní absces.4 Únik moči
Klinické příznaky
– Pátrejte po možné vezikovaginální píštěli, zejména po prodlouženém porodu.
Léčba
– Pokud se jedná o píštěl: viz kapitola 7, oddíl 7.2.5.
.
– Pokud píštěl není, je pravděpodobná stresová inkontinence: navrhněte cvičení na posílení pánevního dna.
Stresová inkontinence je častější u velkých multipar, po klešťové nebo vakuumextrakci a v případech makrosomie plodu. Obvykle vymizí do 3 měsíců při cvičení pánevního dna.
11.4.5 Psychické poruchy
„The baby blues“
Tento syndrom má nástup během několika dní po porodu a trvá obvykle 2 týdny.
Je charakterizován výkyvy nálad, pláčem, podrážděností, úzkostnými obavami soustředěnými na novorozence a pochybnostmi o schopnosti být „dobrou matkou“, spojenými s nespavostí, nechutenstvím a problémy se soustředěním.
Tyto problémy obvykle během několika dnů odezní. Obvykle stačí ujištění, podpora rodiny a sledování, aby se u pacientky nerozvinula deprese.
Poporodní deprese
Porodní deprese se rozvíjí v prvních týdnech po porodu; může být závažná a často se podceňuje.
Harakteristickými příznaky deprese jsou smutek, častý pláč, ztráta sebedůvěry, neustálé obavy o dítě (nebo naopak pocit lhostejnosti), pocit neschopnosti jako matky a pocity viny (nebo dokonce agresivní myšlenky vůči dítěti) spojené s nespavostí a nechutenstvím. Tyto příznaky trvají déle než 2 týdny a postupně se zhoršují, což vede ke stavu vyčerpání.
Při pohovoru je třeba pátrat po možných sebevražedných myšlenkách a posoudit schopnost a ochotu matky postarat se o dítě (deprese může mít důsledky pro vývoj dítěte).
Nejdůležitější je chápavý a uklidňující přístup a pomoc při každodenních činnostech ze strany rodiny a přátel.
Může být nutná léčba antidepresivy (zvolte antidepresivum slučitelné s kojením, které by mělo pokračovat, kdykoli je to možné). Viz Klinické pokyny, MSF.
Poznámka: poporodní deprese je častější po porodu mrtvého plodu nebo intrauterinním úmrtí plodu.
Poporodní psychóza
Vyskytuje se méně často a je charakterizována nástupem psychotických příznaků po porodu.
Mezi příznaky patří podrážděnost, velké výkyvy nálad, bludy, halucinace a dezorganizované, bizarní a někdy násilné chování.
Pacientka by měla být okamžitě odeslána k lékaři. Je nutná antipsychotická léčba a obvykle i hospitalizace. Viz Klinické pokyny, MSF.
.