Přehled
Osteoporóza je diagnostikována na základě zlomenin bez úrazu, často zlomenin obratlů u žen po menopauze. Zlomeniny stehenní kosti jsou u starších osob často fatálními osteoporotickými příhodami a preventivní diagnostika a léčba, která tomu má zabránit, je dnes standardem péče.
Nízká kostní hmota neboli osteopenie může vést k osteoporóze a měla by být diagnostikována dříve, než dojde ke zlomeninám, protože je k dispozici účinná léčba. Ženy v perimenopauze a postmenopauze starší 40 let jsou ohroženy osteoporózou. V prvních 2-3 letech menopauzy dochází k rychlému úbytku kostní hmoty při nízké hladině estrogenu a vysoké hladině folikuly stimulujícího hormonu (FSH), které oba podporují resorpci kosti. Osteoporóza se nejčastěji vyskytuje u žen kavkazského a asijského původu, ale není vzácná ani u Afroameričanek, a protože duální excitační rentgenová absorpciometrie (DEXA) nepřináší žádné riziko, doporučuje se stanovení hustoty kostní hmoty u všech žen v perimenopauze. Všimněte si však, že v pokročilém věku existuje významné riziko osteoporózy u mužů.
Jaká vyšetření si mám vyžádat k potvrzení klinické diagnózy? Jaké následné testy mohou být navíc užitečné?
Nejspecifičtějším testem pro osteopenii je DEXA, který obvykle provádí v místě péče specialista zabývající se rutinně osteoporózou nebo radiolog.
V mnoha případech jsou však pro podporu diagnózy a léčby důležité laboratorní testy. Mezi ně patří nejčastěji stanovení menopauzálního stavu měřením estrogenů a FSH. Výsledky odpovídající peri- nebo postmenopauze (např. období rychlého úbytku kostní hmoty) jsou vodítkem pro rozhodnutí o zahájení antiresorpční léčby (estrogen < 200 pM a FSH > 40 IU/L).
Běžnou a účinnou léčbou je léčba bisfosfonáty. Ta je však kontraindikována u pacientek s nízkou hladinou vápníku v krvi (bisfosfonáty se vážou na kostní minerály a snižují kostní resorpci). Z tohoto důvodu je užitečné stanovit hladinu vápníku při vyšetřování osteopenie a osteoporózy. Pacienti s ionizovaným vápníkem nižším než 1,1 mM nebo nižším než 4,5 mg/dl by bisfosfonáty neměli dostávat.
K následným vyšetřením patří DEXA ke sledování zlepšení při léčbě bisfosfonáty; výrazné zvýšení kostní hmoty lze pozorovat již po 6 měsících a do 2 let je typické 6-8% zlepšení kostní hmoty.
Další dostupná léčba zahrnuje hormonální substituci (HRT) a intermitentní podávání parathormonu (PTH). U HRT může být měření estrogenů užitečné pro indikaci terapeutického účinku; HRT se častěji používá pro krátký interval během menopauzálních symptomů než pro dlouhodobou léčbu osteopenie kvůli relativně nízké účinnosti ve srovnání s bisfosfonáty a obavám z vedlejších účinků dlouhodobé HRT.
Osteopenie a osteoporóza se u mužů objevují mnohem později než u žen, ale absolutní kostní hustota je stejná a riziko zlomenin je u obou pohlaví podobné. Muži mají tendenci dosáhnout prahu pro zlomeninu přibližně o dvě desetiletí později, protože muži mají vyšší průměrnou vrcholovou hustotu během vývoje a nepodléhají perimenopauzálnímu úbytku kostní hmoty, ke kterému dochází u žen. Jinak však obě pohlaví vykazují podobnou míru úbytku kostní hmoty v průběhu stárnutí v důsledku metabolických faktorů, které nejsou zcela objasněny, ale mezi něž patří pomalý pokles funkce ledvin s věkem.
Pokud u mužů dojde k osteoporotické zlomenině, obvykle v deváté dekádě, výsledky jsou velmi špatné, s velmi vysokou úmrtností na zlomeniny kyčle. Celkově se přibližně 30 % fatálních netraumatických zlomenin kyčle vyskytuje u mužů. Ačkoli tedy není historicky kladen důraz na diagnostiku a preventivní léčbu osteopenie u mužů, diagnostické vyšetření DEXA, pokud by mohla být s ohledem na celkový zdravotní stav zahájena léčba, by mělo být zváženo u mužů starších 70 let. U mladších mužů je osteoporóza obecně sekundárním problémem v důsledku definovaných zdravotních problémů, které nejsou relevantní pro obecnou diskusi o osteoporóze související s věkem, ale testem, který je užitečný při hodnocení zlomenin s minimálním traumatem u mladších mužů nesouvisejících s definovanou jednotkou, je testosteron. Nízký testosteron je rizikovým faktorem pro úbytek kostní hmoty, stejně jako má další negativní účinky, a je snadno léčitelný.
Běžnou praxí je stanovení 25-hydroxyvitaminu D, ačkoli výsledky ve vztahu k hladině vitaminu D jsou sporné a vitamin D2 (především dietní) má přibližně poloviční účinnost než vitamin D3. U starších pacientů, kteří se nevystavují slunečnímu záření, zlepšuje léčba vitaminem D výsledky a často se používá empirická léčba vitaminem D, protože je levná, není škodlivá a někdy pomáhá.
Obvykle není užitečné stanovení vápníku a fosfátů v séru (nebo v moči), i když mohou být důležité u neobvyklých příčin nízké hustoty kostí.
Existují nějaké faktory, které mohou ovlivnit laboratorní výsledky? Užívá vaše pacientka zejména nějaké léky – volně prodejné léky nebo bylinné přípravky – které by mohly ovlivnit laboratorní výsledky?
Mezi faktory, které ovlivňují stanovení menopauzy, patří hormonální substituční terapie; proto je při interpretaci sérového estrogenu nezbytná dobrá anamnéza.
Jaké laboratorní výsledky jsou naprosto potvrzující?
Přímé potvrzující testy nejsou nutné, protože DEXA nebo příbuzné testy jsou definitivní.
Testování komplikací terapie může být v některých případech užitečné.
Hypokalcémie je uznávanou komplikací terapie bisfosfonáty a sledování aktivity vápníku (ionizovaného vápníku) může být užitečné. Hypokalcemie vyvolaná bisfosfonáty se vyskytuje stochasticky (náhodně), bez jasné souvislosti s množstvím zátěže skeletu bisfosfonáty a může odrážet subklinický nedostatek výživy nebo vitaminu D demaskovaný bisfosfonáty, které snižují rychlost kostní resorpce. Hypokalcemie je vzácná, ale vyskytuje se při standardních protokolech pro prevenci osteoporózy, ačkoli při léčbě hyperresorpčních onemocnění bisfosfonáty je důležitým faktorem.
Léčba bisfosfonáty je klasickým příkladem toho, že více neznamená lépe, ale měření bisfosfonátů v krvi není praktické (v krvi se nacházejí pouze stopové hladiny, s výjimkou během a bezprostředně po intravenózním podání, a klinické testy nejsou k dispozici), takže je vhodné dodržovat empirické protokoly.
Kromě toho neexistují testy pro stanovení toxických hladin bisfosfonátů v kostech nebo kostní zátěže, i když osteonekróza (typicky čelisti) naznačuje, že tento práh byl překročen. Bisfosfonáty se hromadí na kosti a zlepšení výsledků je dokumentováno pro léčbu trvající 2-2,5 roku, po které je obecně bisfosfonát vázaný na kost dostatečný. Vyšší dávky ani delší léčba nejsou po této době dokumentovány jako užitečné a při dlouhodobé léčbě existuje riziko osteonekrózy. Přestože léčbu bisfosfonáty není možné ukončit kvůli jejich dlouhému poločasu rozpadu (desítky let), lze přestat zvyšovat zátěž organismu léky. Po dlouhodobém podávání bisfosfonátů může být užitečné provést kostní biopsii. Často prokáže abnormální osteoklastickou aktivitu na kostní kůře (která se normálně neresorbuje) a může ukázat obrovské osteoklasty podobné Pagetově chorobě, což svědčí o toxických účincích
.