Alergická kontaktní dermatitida (ACD) je závažné onemocnění, které každoročně postihuje zejména 14,5 milionu Američanů.1 Ekonomický dopad tohoto onemocnění je vysoký jak z hlediska nemocnosti pacientů, tak z hlediska ztráty příjmů, školní docházky a práce, nemluvě o značných výdajích za návštěvy zdravotnických zařízení a léky. Správná diagnóza ACD zlepší, zabrání nebo „vyléčí“ dermatitidu a sníží celkové náklady na systém zdravotní péče.1 Po provedení náplasťových testů a identifikaci viníka se rozhodujícím zásahem stává edukace, která zajistí dodržování preventivního režimu. Vyhýbání se alergenům vede k ústupu dermatitidy. Pokud pacienti nejsou schopni dodržovat režim vyhýbání se alergenům, vystavují se riziku recidivující nebo přetrvávající dermatitidy nebo progrese do systematického projevu.2,3
Dva hlavní typy kontaktní dermatitidy jsou iritační a alergická, přičemž iritační kontaktní dermatitida (IKD) je nejčastější. ICD se může vyskytnout u každého, kdo je vystaven dráždivé látce s významnou dobou trvání nebo ve významných koncentracích, jako je chronická nebo častá expozice vodě, abrazivním čisticím prostředkům, detergentům a mýdlům. Je důležité poznamenat, že ICD může někdy předcházet nebo být souběžnou diagnózou s ACD.4,5 ACD představuje na T-helperových buňkách typu 1 závislou reakci přecitlivělosti opožděného typu (typ IV), která se může objevit na velké množství chemických látek od jedovatého břečťanu přes kovy až po vonné látky. Tyto vyvolávající exogenní antigeny jsou především malé lipofilní chemické látky (hapteny) s molekulovou hmotností menší než 500 Da.6 Při přímé expozici antigenu na kůži nebo sliznici se spustí imunologická kaskáda, která zahrnuje cytokiny (tj. interleukin 2 a interferon gama), T-buňky a dendritické buňky. Tato komplexní interakce je základem klinických projevů ACD.
Vyhodnocení ACD dobře zapadá do teranostické teorie, protože diagnostické vyhodnocení epikutánního náplasťového testu diktuje management vyhýbání se u každého jednotlivého pacienta. Ačkoli ACD není „léčitelná“, mnoho jedinců dosáhne při vytrvalém vyhýbání se úplné remise. V této rubrice upozorňujeme na ACD a zkoumáme nejdůležitější alergeny, prezentace dermatitid podle regionů, prezentace dermatitid podle témat a klinické tipy a perly pro diagnostiku a léčbu. Tento článek se zaměřuje na antibiotikum, neomycin.
Historie
Historie léčby ran sahá až do roku 2200 př. n. l.7 První obvazy na rány, označované jako náplasti, byly složeny z bahna, hlíny, rostlin, oleje a bylin. Egypťané později používali jako mast na rány směs tuku, medu a vláken. Podobně jako u oleje se věřilo, že tuk a med zabraňují infekci. Egypťané také natírali rány zelenou barvou, přičemž měď v zelené barvě sloužila jako baktericidní činidlo.7
Pro zajímavost, teprve ve druhé polovině 19. století bylo zjištěno, že mikroorganismus může být schopen zničit jiný mikrobiální druh, když Louis Pasteur pozoroval antagonistický účinek saprofytických (půdních) bakterií na růst bakterií antraxu. To podnítilo myšlenku, že by tato interakce mohla být terapeuticky využita, a vznikl obor antimikrobiálních látek. Ve stejném duchu pozoroval skotský biolog sir Alexander Fleming, že běžná plíseň Penicillium notatum může v kultuře ničit bakterie stafylokoka (asi 1928). O deset let později byl izolován penicilin a prokázána jeho účinnost při léčbě bakteriálních infekcí.8
Začaly závody v objevování dalších antibiotik, zejména takových, která by měla biologickou aktivitu v gramnegativní třídě. V roce 1943 Selman Waksman, Albert Schatz a Elizabeth Bugieová izolovali první aminoglykosidové antibiotikum, streptomycin, pocházející ze Streptomyces griseus.9 Díky svému rozmanitému spektru účinku znamenal streptomycin revoluci v léčbě tuberkulózy a dalších dříve neléčitelných bakteriálních infekcí.
O několik let později objevil Waksman nového člena třídy aminoglykosidových antibiotik, neomycin, pocházející ze Streptomycete fradiae.9 Neomycin byl rychle baktericidní a měl lepší biologickou aktivitu než streptomycin proti gramnegativním bacilům. Ačkoli jeho systémové použití bylo omezeno ototoxicitou, nefrotoxicitou a špatným vstřebáváním z gastrointestinálního traktu,10 ukázal se jako účinný lokální přípravek pro infekce kůže a sliznic, rány a popáleniny.
Dodnes patří aminoglykosidy díky své vysoké účinnosti a nízké ceně mezi celosvětově nejčastěji používaná antibiotika. Kromě toho se neomycin stal základem domácností při prevenci a léčbě povrchových kožních infekcí.
Vlastnosti, použití a zkřížené reakce
Neomycin inhibuje syntézu proteinů vazbou na 30s podjednotku ribozomální RNA a je baktericidní vůči gramnegativním a grampozitivním organismům, zejména S aureus. Není účinný v léčbě Pseudomonas aeruginosa a anaerobních bakterií a je slabě účinný proti streptokokům.11
Neomycin se nachází v řadě volně prodejných antibakteriálních přípravků, včetně „trojitého antibiotika“ – kombinace neomycinu, bacitracinu a polymyxinu B. Je častým kontaktním alergenem po operaci a u pacientů s bércovými vředy,11 stejně jako u pacientů s dermatitidou žilní stázy. U pacientů s exacerbací dermatitidy žilní stáze je důležité se zeptat na použití lokálního neomycinu.
Ačkoli není tak běžně známý, neomycin se nachází také v zubní pastě, krémech, očních kapkách, krmivu pro domácí zvířata, veterinárních přípravcích, deodorantech, mýdlech, kosmetice a vakcínách.12 Množství neomycinu ve vakcínách je poměrně nízké a je nepravděpodobné, že by u pacientů, kteří na něj vykazují reakci zpožděného typu přecitlivělosti, vyvolalo systémovou reakci. U pacientů s anamnézou anafylaxe po expozici neomycinu je třeba se vakcínám obsahujícím neomycin vyhnout. Mezi vakcíny obsahující neomycin patří Varivax (varicella), Attenuvax (spalničky), Fluvirin (chřipka) a Imovax (vzteklina).10
Alergii na neomycin může způsobit zkřížená citlivost na jiná příbuzná antibiotika, jako je gentamicin, kanamycin, paromomycin a streptomycin. U pacientů alergických na neomycin je třeba se vyhnout přípravkům obsahujícím některou z těchto látek. Bacitracin, který není aminoglykosid, s neomycinem koreaguje, ale nereaguje zkříženě. K tomuto jevu dochází v důsledku současného používání bacitracinu a neomycinu, které se společně vyskytují v řadě volně prodejných přípravků.11
Neomycin a výskyt ACD
Neomycin je jedním z nejčastějších kontaktních alergenů ve Spojených státech a v roce 2010 byl vyhlášen alergenem roku Americkou společností pro kontaktní dermatitidu (ACDS).10 Podle výsledků náplasťových testů North American Contact Dermatitis Group z let 2009 až 2010 je neomycin druhým nejčastějším alergenem s prevalencí 8,7 % a také nejčastějším lokálním antibiotikem, které způsobuje kontaktní alergii.13 Celková prevalence kontaktní přecitlivělosti na neomycin výrazně poklesla oproti předchozím letům, kdy její prevalence činila 10,1 % až 11,4 %.13
Je pozoruhodné a nikoliv nečekané, že neomycin je také jedním z nejčastějších kontaktních alergenů u dětí. Nedávné údaje ukázaly prevalenci 6,6 %, hned po niklu a kobaltu.14 Vzhledem k jeho popularitě jako dětského kontaktního alergenu byl neomycin zařazen do základního screeningového panelu 20 kontaktních alergenů pro předběžné pediatrické náplasťové testování.15
Praktika náplasťového testování
Náplasťové testování je často nezbytné k potvrzení diagnózy ACD a k identifikaci příslušného odpovědného alergenu (alergenů). K dispozici jsou screeningové náplasťové testy, které izolují nejběžnější chemické látky a nabízejí poskytovateli vodítka pro potenciální zdroje. Neomycin (20% pet.) je zařazen do základní řady alergenů ACDS Standard 80 a neomycin sulfát, 230 mcg/cm2 je na tenkovrstvém epikutánním náplasťovém testu pro rychlé použití (pozice 3).16,17 Neomycinové reakce na náplasťový test mohou být opožděné a mohou přetrvávat několik týdnů.10
Pearls of Treatment: Každá dávka se počítá
Člověk může být vystaven kontaktnímu alergenu a následně na něj senzibilizován několik dní až let, než se u něj projeví klinický obraz ACD. S každou expozicí se zvyšuje riziko dosažení bodu, kdy imunitní systém dosáhne svého metaforického „prahu“ a následné expozice v tomto bodě mohou vést k vyvolání kožní odpovědi.18 Stejně jako opakovaný kontakt v průběhu času vedl k této imunitní odpovědi, bude k navození remise nutné opakované vyhýbání se většině expozic v průběhu času. V tabulce 1 jsou uvedeny výrobky, které obsahují neomycin,19 zatímco v tabulce 2 jsou uvedeny výrobky, které lze u alergických pacientů nahradit neomycinem.20
Dr. Pugliese je klinickým docentem dermatologie na Stanfordské univerzitě ve Stanfordu v Kalifornii.
Dr. Jacob, redaktor sekce Allergen Focus, je docentem a ředitelem kliniky kontaktní dermatitidy na Loma Linda University v Loma Lindě v Kalifornii.
Zveřejnění: Dr. Jacob působil jako nezávislý řešitel bezpečnosti a účinnosti testů T.R.U.E. Test™ (SmartPractice; Phoenix, AZ) panelů 1.1, 2.1 a 3.1 u dětí a dospívajících, studie Pediatric Research Equity Act (PREA-1) a nyní působí jako řešitel studie PREA-2. Působila jako konzultantka společnosti Johnson & Johnson.
Dr. Pugliese neuvádí žádné relevantní finanční vztahy.
1. Bickers DR, Lim HW, Margolis D, et al. The burden of skin diseases: 2004 a joint project of the American Academy of Dermatology and the Society for Investigative Dermatology. J Am Acad of Dermatol. 2006;55(3):490-500.
3. Salam TN, Fowler JF Jr. Balsam-related systemic contact dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2001;45(3):377-381.
4. Nijhawen RI, Matiz C, Jacob SE. Kontaktní dermatitida: od základů k alergodromům. Pediatric Annals. 2009;38(2):99-108.
5. Militello G, Jacob SE, Crawford GH. Alergická kontaktní dermatitida u dětí. Curr Opin Pediatr. 2006;18(4):385-390.
7. Shah JB. Historie péče o rány. J Am Col Certif Wound Spec. 2011;3(3):65-66.
10. Sasseville D. Neomycin. Dermatitida. 2010;21(1):3-7.
12. Alergie na neomycin. Webové stránky DermNet NZ. http://www.dermnetnz.org/dermatitis/neomycin-allergy.html. Přístup 22. května 2015.
14. Pham AH. Epikutánní náplasťové testování u dětí podle NACDG, 2005-2011. Předneseno na konferenci: American Contact Dermatitis 25th Annual Meeting; March 20, 2014; Denver, CO.
15. Jacob SE, Admani S, Herro EM. Invited commentary: Recommendation for a north american pediatric patch test series [Pozvaný komentář: Doporučení pro severoamerickou sérii pediatrických náplasťových testů]. Curr Allergy Asthma Rep. 2014;14(6):444.
.