Pacientem byl muž kavkazské rasy, který se narodil v roce 1974 a který byl poprvé odeslán na oddělení deformace páteře v roce 1977. Pro svou mírnou skoliózu byl zpočátku léčen ortézou a sledován po mnoho let až do svých 15 let, kdy jeho skolióza navzdory ortéze progredovala na 44° křivku mezi T8 a L3. V období pubertálního růstu došlo k poměrně rychlému zhoršení, a proto pacient podstoupil zadní Harrington-Luqueovu fúzi páteře od T7 do L3. K vytvoření fúze byl odebrán kostní štěp z pravého ilického hřebene (Obrázek1).
Předoperační snímek celé páteře ve stoje s Harringtonovou tyčí a skoliózou 22 let po implantaci při indexové operaci.
Po dobrém výsledku operace byl pak pacient ve svých 17 letech v roce 1991 propuštěn a v té době byl plně zaměstnán. V letech 1991-2012 vedl pacient plnohodnotný a aktivní život, pracoval na plný úvazek, sportoval (včetně pravidelného hraní fotbalu) a byl rodinným příslušníkem vychovávajícím malé děti.
V létě roku 2011 tehdy 38letý pacient upadl při hraní paintballu a poranil si rameno. Poranění bylo muskuloskeletální a poměrně rychle se ustálilo. V následujících dvou týdnech však začal zaznamenávat narůstající slabost levé nohy, která byla spojena s určitým snížením citlivosti. Paraparéza se postupně zhoršovala až do té míry, že nebyl schopen chůze bez holí nebo invalidního vozíku. Nebyly zaznamenány žádné poruchy funkce střev ani močového měchýře. Pacient nyní udával změnu citlivosti po levé straně těla od dermatomu L1. Při neurologickém vyšetření levé nohy byla jeho motorická síla výrazně snížena: v nejlepším případě měl sílu 3/5, ale většina myotomů měla sílu mezi 1/5 a 2/5 na stupnici Medical Research Council. Došlo také k otupení citlivosti od dermatomu L1 distálně.
Rentgenografie páteře v této době ukázala dobrou polohu Harringtonovy tyče a Luqueho drátů, jak byly umístěny při indexové operaci, a přiměřené vyrovnání páteře v obou rovinách. Magnetická rezonance celé páteře (MRI) odhalila velký cervikotorakální syrinx bez Arnoldovy-Chiariho malformace. Předpokládalo se, že se jedná o starý útvar, který nemá vztah k současným stížnostem.
MRI rovněž ukázala v oblasti instrumentace velkou strukturu podobnou cystě, která způsobuje významnou kompresi míchy, a předpokládalo se, že je příčinou nedávného neurologického zhoršení (obrázky2 a3). Počítačová tomografie (CT) dříve instrumentovaných oblastí ukázala dvě samostatné pseudoartrózy. Nejproximálnější pseudoartróza odpovídala úrovni komprese míchy, jak bylo patrné na snímku MRI (Obrázek4).
Axiální snímek magnetické rezonance cysty v páteřním kanálu a komprese míchy.
Koronární snímek magnetické rezonance umístění cysty vzhledem k signální prázdnotě způsobené proximálním hákem.
Koronální počítačová tomografie zobrazující proximální hák a proximální pseudoartrózu. Při porovnání tohoto obrázku s obrázkem3 je patrné, že pseudoartróza a cysta se nacházejí ve stejné úrovni v rámci páteře.
Pacient podstoupil urgentní operaci k dekompresi míchy. K překlenutí úrovně proximální pseudoartrózy bylo umístěno instrumentárium pomocí moderního systému pediklových šroubů, aby byla zajištěna stabilita. V úrovni útlaku míchy byla poté fúzní hmota a pseudoartróza odhrnuta, aby se odhalil páteřní kanál a cysta, z nichž druhá byla odstraněna a odeslána na histologické vyšetření. Pseudoartróza byla opravena pomocí kostního štěpu z hřebene kyčelní kosti z levé zadní horní kyčelní páteře (strana opačná než strana indexového zákroku). Po operaci došlo k rozpadu rány s infekcí. Ta byla zvládnuta několikanásobným debridementem a vakuově asistovanou uzávěrovou terapií, po níž následoval muskulokutánní lalok k uzavření defektu s dobrým výsledkem. Histologické vyšetření cysty odhalilo degenerativní cystu bez známek malignity nebo infekce.
Při poslední kontrole šest měsíců po operaci došlo u pacienta k plnému obnovení neurologických funkcí bez motorické slabosti nebo ztráty citlivosti a pacient se vracel k aktivnějšímu životu. Snímky MRI po dekompresi jsou nečitelné z důvodu kovového artefaktu Harringtonovy tyče a instrumentace pedikulárního šroubu nad danou oblastí (obrázek5). CT vyšetření ukazuje, že došlo k fúzi napříč horní pseudoartrózou (obrázek6). Dolní pseudoartróza v úrovni distálního háku u Harringtonovy tyče je stále přítomna, ale v současné době zůstává asymptomatická. Magnetická rezonance po operaci neprokazuje žádnou změnu cervikotorakálního syrinxu, který byl patrný před operací.
Pooperační axiální snímek magnetické rezonance. Prázdnota signálu způsobená přítomností ocelových a titanových implantátů zakrývá veškeré detaily míchy nebo dekomprese.
Pooperační koronální snímek počítačové tomografie fúze přes proximální pseudoartrózu a defekt ve fúzní hmotě, přes který byla dekomprimována mícha.