Východiska: Zlomenina distálního radia je častým klinickým problémem. Klíčovou metodou chirurgické fixace je perkutánní pinning, který zahrnuje zavedení drátů přes kůži ke stabilizaci zlomeniny. Jedná se o aktualizaci Cochrane Review publikované v roce 2007.
Cíle: Zhodnocení účinků (přínosů a škod) perkutánního hřebování oproti samotné imobilizaci sádrou a různých metod a technik perkutánního hřebování, způsobů nebo délky imobilizace po hřebování a metod nebo načasování odstranění hřebu nebo drátů při léčbě zlomenin distálního radia u dospělých. Zaměřili jsme se především na dorzálně posunuté zlomeniny.
Metody vyhledávání: Prohledali jsme specializovaný registr Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group, Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, Embase, registry studií, konferenční sborníky a referenční seznamy článků do června 2019.
Kritéria pro výběr: Randomizované nebo kvazi-randomizované kontrolované klinické studie zahrnující dospělé se zlomeninou distálního radia, které porovnávaly perkutánní čepování s nechirurgickou léčbou nebo různé aspekty perkutánního čepování. Našimi hlavními výsledky byly funkce hodnocené pacientem v krátkodobém (do tří měsíců), střednědobém (tři až 12 měsíců) a dlouhodobém horizontu (více než 12 měsíců); celkový počet účastníků s komplikacemi vyžadujícími sekundární léčbu a jakoukoli komplikací; síla úchopu a kvalita života související se zdravím po 12 měsících.
Sběr a analýza dat: Nejméně dva autoři přehledu nezávisle na sobě provedli screening a výběr studií, posouzení „rizika zkreslení“ a extrakci dat. Tam, kde to bylo vhodné, jsme údaje shromáždili a pro hodnocení kvality důkazů pro každý výsledek jsme použili metodu GRADE.
Hlavní výsledky: Zahrnuli jsme 21 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) a pět kvazi-RCT, kterých se zúčastnilo 1946 zpravidla starších dospělých a žen s dorzálně posunutými a potenciálně nebo zjevně nestabilními zlomeninami distálního radia. Soubory studií se lišily, ale většina studií uváděla průměrný věk v šesté dekádě nebo vyšší. U všech studií bylo vysoké riziko zkreslení, a to vždy zkreslení výkonu, které u většiny studií odráželo nepraktičnost zaslepení poskytovatelů péče nebo účastníků při přidělování léčby, a často zkreslení detekce a selektivního podávání zpráv. Skrytí přídělu bylo zajištěno pouze v jedné studii. Všechny studie uváděly výsledky neúplně. Studie testovaly jedno z 10 srovnání. V následujícím textu uvádíme ty z hlavních výsledků, pro které byly k dispozici důkazy. Žádná analýza podskupin, například pomocí metod připínání, nebyla proveditelná. Jedenáct heterogenních studií zahrnujících 917 účastníků srovnávalo perkutánní čepování se sádrovou imobilizací po zavřené redukci zlomeniny. Kvalita důkazů byla u všech uváděných výsledků velmi nízká. Nejsme si tedy jisti, zda perkutánní pinning ve srovnání se samotnou sádrovou dlahou přináší nějaký rozdíl ve funkci hodnocené pacientem, měřené pomocí dotazníku DASH, po šesti týdnech nebo šesti měsících (neúplné údaje z jedné studie). Celkový počet účastníků s komplikacemi nebyl uveden. K redislokaci, která vedla k sekundární léčbě, došlo v průměru u 12 % (rozmezí 3,3 % až 75 %) účastníků léčených pouze sádrou (šest studií), zatímco k infekci kolíkového traktu vyžadující antibiotika a často i předčasné odstranění drátu došlo v průměru u 7,7 % (rozmezí 0 % až 15 %) účastníků skupiny s kolíky (sedm studií). Nejsme si jisti, zda pinning má vliv na výskyt komplexního regionálního bolestivého syndromu, který byl zaznamenán ve čtyřech studiích. Ačkoli dvě studie zjistily, že ztuhlost prstů po sejmutí sádry byla po připnutí méně častá (20 % oproti 36 %), důsledky léčby nebyly uvedeny. Další hlášené komplikace se týkaly především chirurgických zákroků. Na základě neúplných údajů nebo kvalitativních vyjádření pouze ze čtyř studií si nejsme jisti vlivem připnutí na sílu úchopu po 12 měsících. Nejsme si jisti, zda perkutánní pinning ve srovnání se samotnou sádrovou dlahou přináší nějaký rozdíl v kvalitě života hodnocené pacientem po čtyřech měsících (jedna studie). Celkem šest studií provedlo pět srovnání různých metod pinčování. Jedna z těchto studií, která uváděla výsledky u 96 účastníků, srovnávala Kapandjiho intrafokální pinning (2 nebo 3 dráty) s časnou mobilizací oproti transstyloidní fixaci (2 dráty) s šestitýdenní sádrovou imobilizací. Nejsme si jisti, zda Kapandjiho připnutí mírně zvyšuje riziko symptomů povrchového radiálního nervu nebo komplexního regionálního bolestivého syndromu, nebo zda má vliv na sílu úchopu po 12 měsících (velmi nízká kvalita důkazů). Dvě malé studie využívající dvě různé techniky připínání porovnávaly u 70 účastníků biodegradabilní kolíky oproti kovovým kolíkům. Ačkoli jde o důkazy velmi nízké kvality, důležitým zjištěním jsou dodatečné nároky při operaci spojené se zaváděním biodegradabilních kolíků a nadměrný výskyt závažných komplikací (např. závažných osteolytických reakcí) spojených s biodegradabilním materiálem. Tři nedostatečně popsané studie zahrnující 168 účastníků porovnávaly zakopání konců drátů oproti jejich ponechání odkrytých. Nejsme si jisti, zda zakopání drátů snižuje výskyt povrchových infekcí (důkazy velmi nízké kvality). Existují důkazy nízké kvality, že zakopání drátů může být spojeno s vyšším rizikem nutnosti invazivnějšího ošetření při odstraňování drátů. Čtyři malé studie porovnávaly různé typy nebo délku pooperační imobilizace. Důkazy velmi nízké kvality o malých rozdílech mezi skupinami v jednotlivých komplikacích a síle úchopu po 17 týdnech znamenají, že si nejsme jisti účinky polohování zápěstí v dorzální flexi oproti palmární flexi během imobilizace v sádře po pinčování redisplantovaných zlomenin (jedna studie; 60 účastníků). Tři malé heterogenní studie porovnávaly imobilizaci v sádře po dobu jednoho týdne (časná mobilizace) oproti čtyřem nebo šesti týdnům po perkutánním čepu u 170 osob. Ačkoli jsme si všimli, že jedna studie používající Kapandžiho pinning zaznamenala více komplikací ve skupině s časnou mobilizací, velmi nízká kvalita důkazů znamená, že existuje nejistota ohledně vlivu časné mobilizace na celkové a individuální komplikace nebo sílu úchopu po 12 měsících. Žádná studie netestovala různé metody nebo načasování odstranění kolíku/drátu.
Závěry autorů: Celkově nejsou k dispozici dostatečné důkazy z RCT, které by poskytly informace o úloze perkutánního kolíčkování oproti samotné sádrové imobilizaci nebo souvisejícím rozhodnutím o léčbě, jako je metoda kolíčkování, zakopávání či nezakopávání konců drátů, poloha zápěstí a délka imobilizace po kolíčkování. Přestože kvalita důkazů je velmi nízká, je třeba upozornit na závažné komplikace spojené s biodegradabilními materiály. Doporučujeme vyčkat na výsledky probíhající rozsáhlé studie srovnávající pinning s léčbou sádrovým obvazem, protože ty by mohly pomoci informovat o budoucím výzkumu.