Jakékoli pochybnosti o tom, že chirurgický zákrok není účinný, rozptýlila nedávná randomizovaná studie.2 Pacienti byli zařazeni do chirurgického zákroku nebo do kontrolní skupiny s ročním čekáním, kde dostávali optimální medikamentózní léčbu. Tento design studie se vyhnul jakýmkoli etickým námitkám proti odložení operace. Naštěstí bylo po vyšetření vyloučeno pouze 10 % pacientů, takže bylo možné provést odpovídající analýzu záměru léčby. Při medikamentózní léčbě ustoupilo pouze 5 % pacientů, zatímco po operaci bylo 65 % pacientů zcela bez záchvatů. Design studie však omezil srovnávací výsledky na jeden rok sledování, což je poměrně krátká doba. Přesto byla operace spojena s trvalým a významným zlepšením kvality života. Zatímco medikamentózní léčba nadále velmi pomáhá potlačit záchvaty nebo zmírnit jejich závažnost, chirurgický zákrok nabízí vysokou pravděpodobnost úplné remise. S moderními vyšetřovacími a operačními technikami je zvláštní, že velké množství lidí s chronickou epilepsií temporálního laloku stále není odesláno k léčbě, která u mnohých může být kurativní. Doufejme, že nyní budou provedeny další randomizované studie s relevantnějšími možnostmi léčby porovnávajícími typ nebo načasování operace.
Nejčastější patologií u chronické epilepsie spánkového laloku je meziální temporální skleróza s jizvením hipokampu.3 Druhou hlavní příčinou je zvláštní forma indolentního nádoru obsahujícího jak neuronální, tak gliové prvky, který se často vyskytuje v meziální temporální oblasti. Po mnoho let se vzpíral klasifikaci a nyní se má za to, že se jedná o benigní embryologický nádor.4 Obě léze jsou méně často viditelné na konvenční rentgenové počítačové tomografii, ale nyní je lze jasně zobrazit na magnetické rezonanci s vysokým rozlišením.5 Na počátku 50. let 20. století vyvinul Falconer v Maudsleyově nemocnici en bloc temporální lobektomii, při níž se odstranil přední temporální neokortex, amygdala a tělo hipokampu. Pooperační deficity, zejména dysfázie a hemianopie, byly minimalizovány dodržováním stanovených anatomických orientačních bodů. Osmdesát procent pacientů se zbavilo záchvatů, pokud vzorek vykazoval meziální temporální sklerózu nebo indolentní tumor, a nejhorší výsledek nastal, když byl odstraněn normální mozek. S moderními zobrazovacími metodami je to méně pravděpodobné, ale jinak jsou nyní výsledky operací pozoruhodně podobné těm, které uvádí Falconer. Randomizovaná studie ukázala, že dodatečné odstranění zadního ocasu hipokampu zlepšuje výsledky.6
Je obtížné najít přesné epidemiologické údaje o celkovém počtu osob vhodných k operaci spánkového laloku. Většina z nich má komplexní parciální záchvaty, typicky epigastrickou, afektivní nebo psychickou auru, po které následuje zírání, žvýkací pohyby a automatismy v končetinách. Záchvaty musí být invalidizující, obvykle se objevují každý týden a jsou rezistentní na léky první i druhé linie užívané v maximálních tolerovaných dávkách. Janz odhadl, že tato kritéria pravděpodobně splňuje přibližně 17 nových pacientů na milion obyvatel ročně.7 Navzdory rozšíření chirurgie epilepsie je pravděpodobné, že pouze zlomek z tohoto počtu je odeslán a navíc existuje velká skupina neoperovaných případů, které se hromadí po mnoho let.8
Centra provádějící operace epilepsie by měla usilovat o rychlé rozšíření své praxe a pravděpodobně by měla provádět alespoň dvě operace měsíčně.9 Je třeba udržovat operační dovednosti tak, aby se riziko cévní mozkové příhody udržovalo na úrovni 2 % nebo pod mezinárodním průměrem.10 Diagnostika meziální temporální sklerózy vyžaduje specifické sekvence magnetické rezonance, které vyžadují značné dovednosti při jejich interpretaci. Bazální elektroencefalografické elektrody, jako je Maudsleyho umístění, sfenoidální elektrody nebo elektrody foramen ovale, a prodloužený spánkový elektroencefalografický záznam zvyšují diagnostickou výtěžnost.11
Je třeba dbát na to, aby byly z operace vyloučeny případy s neepileptickými záchvaty. Přibližně 80 % temporálních zákroků lze provést po zobrazení a skalpovém elektroencefalogramu, ale u zbývajících může být zapotřebí podrobnější intrakraniální elektroencefalografický záznam.12 V kontinentální Evropě a některých severoamerických centrech se provádí mnohem více intrakraniální elektroencefalografie, protože je větší tendence provádět selektivní operace, jako je amygdalohipokampectomie, nebo přizpůsobit rozsah neortikální resekce na základě invazivní fyziologie nebo funkční stimulace.
Kognitivní funkce se mohou po operaci zhoršit. Především může dojít ke ztrátě verbální paměti po resekci dominantní hemisféry. Neuropsychologické hodnocení a karotážní amytalové testy ke zjištění laterality jazykových funkcí a kompetence kontralaterální hemisféry k podpoře paměti mohou tato rizika snížit.13 Chirurgie epilepsie proto stále vyžaduje úzkou spolupráci vysoce kvalifikovaného multidisciplinárního týmu a odpovídající standardy lze udržet pouze vyhodnocením dostatečného počtu případů. Není moudré provádět příležitostnou resekci nebo „lézionektomii“ bez náležité lékařské, psychiatrické a diagnostické podpory.