Hodnocení jizvy pacientem a pozorovatelem upřednostňuje pozdní výskyt příčného krčního řezu před vertikálním řezem u pacientů podstupujících karotickou endarterektomii pro snížení rizika cévní mozkové příhody | Minions

Výsledky

V průběhu sledovaného období bylo provedeno 237 CEA. Devět pacientů odmítlo použití svých osobních zdravotních údajů v této studii a byli z analýzy vyloučeni. Ze zbývajících 228 provedených CEA bylo 193 provedeno pro symptomatickou stenózu krkavice a 35 (15 %) bylo provedeno u asymptomatických pacientů. Většina pacientů (147 ) měla 80-99% stenózu vnitřní krkavice na operované straně, měřeno duplexní ultrasonografií a/nebo CTA. Zbývajících 81 pacientů mělo 50-79% stenózu vnitřní krkavice. Všichni pacienti, kteří podstoupili operaci pro 50%-79% stenózu vnitřní krkavice, měli nedávno ipsilaterální fokální neurologické příznaky. Operační indikace u symptomatických pacientů zahrnovala cévní mozkovou příhodu u 51 (26 %) pacientů, TIA u 95 (49 %) a amaurosis fugax u 47 (24 %) pacientů.

Karotidální endarterektomie byly prováděny podle preferencí ošetřujícího chirurga s ohledem na orientaci řezu. Jeden ze 3 chirurgů důsledně používal vertikální řez u všech karotických operací. Zbývající 2 chirurgové používali jak vertikální, tak příčný kožní řez (32 % příčný řez a 78 % příčný řez). U 1 pacienta byl vertikální řez zvolen speciálně kvůli dlouhému plátu společné krční tepny, který zasahoval do dolní části krku. U dalších 2 pacientů řez navazoval na jizvu po předchozí operaci. U zbývajících pacientů nebyl zdokumentován důvod, proč chirurg zvolil vertikální nebo příčný řez.

Nové pooperační mozkové příhody během 30 dnů po operaci se vyskytly u 4 (1,8 %) pacientů. Tři pacienti zemřeli do 30 dnů po operaci (1,3 %). Jeden pacient s cévní mozkovou příhodou rovněž zemřel, což dává kombinovanou míru výskytu cévní mozkové příhody/úmrtí 2,6 %.

Osm pacientů podstoupilo karotickou endarterektomii v kombinaci s jiným operačním zákrokem (7 koronární bypass, 1 torakotomie/lobektomie pro karcinom plic) a 220 pacientů dostalo samotnou CEA. Ve skupině, která podstoupila samotnou CEA, jsme zaznamenali míru výskytu cévní mozkové příhody 1,4 % a kombinovanou míru výskytu cévní mozkové příhody/úmrtí 2,3 %.

Na základě následného pozorování nebo jasné dokumentace v operační zprávě jsme identifikovali 70 pacientů s příčným řezem. Podobně jsme identifikovali 89 pacientů s vertikálním řezem na základě následného vyšetření nebo jasné dokumentace v operační zprávě. Jednoznačnou orientaci řezu nebylo možné určit u 69 pacientů, protože tito jedinci se nedostavili k následnému vyšetření a orientaci řezu nebylo možné jednoznačně určit z operačního záznamu.

Všechny pooperační mozkové příhody se vyskytly u pacientů, u kterých nebylo možné určit orientaci řezu. U pacientů s příčně orientovaným řezem nedošlo k žádné cévní mozkové příhodě a k 1 úmrtí (1,4 %). Ve skupině pacientů s vertikálně orientovaným řezem nedošlo k žádné cévní mozkové příhodě ani k žádnému úmrtí. Rozdíl v úmrtnosti mezi skupinami nebyl významný (p = 0,44).

Většina operací byla provedena u pacientů v lokální anestezii (72 %) a zbytek (28 %) byl proveden u pacientů v celkové anestezii, a to na základě preferencí pacientů. Z operací provedených v celkové anestezii byl přibližně u poloviny plánovaně zaveden karotický shunt k ochraně mozku, zatímco u druhé poloviny byl proveden selektivní shunt na základě intraoperačního monitorování elektroencefalografie (EEG). Volba plánovaného shuntingu nebo intraoperačního monitorování u pacientů v celkové anestezii byla založena na preferenci chirurga. Sedmdesát procent všech případů bylo provedeno bez karotického shuntu, 15 % mělo plánovaný shunt a 15 % případů mělo shunt na základě EEG kritérií nebo zhoršujícího se neurologického stavu u pacienta v lokální anestezii. Nezdá se, že by plánovaný karotický shunt souvisel s volbou orientace řezu. Mezi pacienty, kteří podstoupili plánovaný karotický shunting, byl u 34 % pacientů dokumentován vertikální řez a u 23 % příčný řez; u 43 % nebylo možné orientaci řezu určit. Tato zjištění se významně nelišila od těch, u nichž shunt nebyl plánován (vertikální řez 40 %, příčný řez 32 %, neznámá orientace řezu 28 %, p = 0,23).

Z 228 pacientů, kteří souhlasili s použitím svých zdravotních údajů pro tuto studii, se 52 pacientů dobrovolně přihlásilo ke kontrolnímu vyšetření a posouzení jizvy při průměrné době sledování 25,9 ± 3,1 (rozmezí 7-48) měsíců po operaci. V této podskupině mělo 33 pacientů příčné řezy a 19 vertikální řezy. Žádný z 52 pacientů, kteří se dostavili ke kontrolnímu hodnocení, neprodělal CEA v kombinaci s jinou operací a žádný z nich neměl předchozí ipsilaterální operaci na krku, nebyl ozařován ani neužíval steroidy. Všechny uzávěry ran byly provedeny subkutánním, vstřebatelným, monofilamentním uzávěrem (Monocryl, Ethicon). Výsledky ve vztahu k orientaci řezu jsou uvedeny v tabulce 1. Hodnocení operační jizvy pozorovatelem ukázalo nesignifikantní trend upřednostňující vzhled příčné jizvy, zatímco skóre hodnocení pacienta ukázalo významnou preferenci vzhledu příčné jizvy. Celkové skóre POSAS ukázalo významný výsledek upřednostňující pozdní vzhled příčného řezu. U žádného pacienta, který se dostavil ke kontrole, nebyla pozorována závažná dysfunkce ipsilaterálního okrajového mandibulárního nervu. Mírnou dysfunkci marginálního mandibulárního nervu jsme identifikovali u 3 z 19 pacientů s vertikálním řezem (15,7 %) a u žádného z pacientů s příčným řezem (p = 0,044).

V této podskupině 52 pacientů nebyly pozorovány žádné korelace mezi skóre POSAS a věkem pacienta (R2 = 0,04), pohlavím (p = 0,70), diabetem (p = 0,71), anamnézou ischemické choroby srdeční (p = 0.34), hypertenzí (p = 0,90), hypercholesterolemií v anamnéze (p = 0,12), renální insuficiencí (p = 0,85), kouřením (p = 0,62), typem anestezie (celková v. lokální; p = 0,69) nebo délkou sledování (R2 = 0,09). Jediné proměnné, které vykazovaly významnou korelaci se skóre POSAS, byly orientace řezu (p = 0,034) a chirurg (p = 0,011). Mezi těmito posledními dvěma faktory byla zjištěna významná kovariance (p < 0,001).

Z 52 pacientů, u nichž bylo získáno skóre POSAS, bylo 34 operováno v péči jednoho chirurga, který dával přednost použití příčného řezu (27 příčných řezů, 5 vertikálních řezů); 8 pacientů bylo v péči chirurga, který používal oba typy řezů (4 příčné řezy a 4 vertikální řezy), a zbývajících 10 pacientů bylo v péči chirurga, který používal pouze vertikální řez. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly ve skóre POSAS mezi 3 chirurgy při zohlednění pouze pacientů s vertikálními řezy (p = 0,48), ani nebyl zjištěn významný rozdíl ve skóre POSAS mezi 2 chirurgy, kteří použili příčné řezy, při zohlednění pouze těchto pacientů (p = 0,24). Vzhledem k malému počtu pacientů v podskupinách nebylo možné provést vícerozměrnou analýzu, která by identifikovala individuální vliv chirurga a orientace řezu.

.