Diskuze
V současné době existuje jen velmi málo literatury zabývající se výsledky neoperační léčby symptomatických přídatných navikul. Většinu současných poznatků tvoří kazuistiky, mezi nimiž se pozornost zaměřuje spíše na sportovce než na běžnou populaci.6,7 V nedávné kazuistice srovnávající dva adolescentní tanečníky, z nichž jeden byl léčen operativně a druhý neoperačně, bylo A zjištěno, že neoperační léčba ortézou, tejpováním a ortézou nohy poskytla podstatnou úlevu od bolesti a návrat k aktivitám podobně jako u pacienta léčeného operativně.7 Navzdory popsaným případům výsledků neoperační léčby je třeba ještě prozkoumat celkovou účinnost neoperační léčby a konkrétní účinnost různých léčebných modalit. Naše výsledky poskytují další pohled na účinnost nejen neoperační léčby, ale i specifických léčebných modalit. Výsledky naší studie mají poskytnout základní údaje, které mohou chirurgové využít při diskusi o možnostech léčby s pacienty a jejich rodinami.
Nejnovější literatura naznačuje, že ne všechny symptomatické akcesorní navikuly reagují na neoperační léčbu podobně.7,8 Retrospektivní studie Jegala a kol. zjistila, že sportovci se symptomatickými bolestmi akcesorních navikulů mají symptomy, které jsou více refrakterní na konzervativní léčbu ve srovnání s běžnou populací.8 To vyvolává otázku, zda by se u pacientů, u nichž se zdá, že symptomy vznikají jako přímý důsledek sportovní aktivity, nemohla dříve zvážit operace. V naší studii je těžké určit příčinu způsobenou sportovní aktivitou oproti jinému úrazu, protože to není běžná otázka položená při úvodním vyšetření, která by v konečném důsledku změnila rozhodnutí o léčbě. Dále pacienti, kteří se aktivně věnují závodnímu sportu, mohou mít nižší práh, při kterém se rozhodnou pro operační zákrok. Na základě našich výsledků bylo zapotřebí v průměru 2,1 neoperačních pokusů trvajících v průměru 8,0 měsíců, což by mohlo mít velký vliv na návrat ke sportu u těch, kteří se věnují více soutěžním sportovním aktivitám.
Často je obtížné odlišit bolest způsobenou symptomatickým akcesorním navikulárem od jiných etiologií, jako je například tendonitida tibialis posterior. Toto rozlišení může být obtížnější, pokud mají pacienti potíže určit, odkud bolest vychází. Abychom to v naší studii zmírnili, byla zvláštní pozornost věnována fyzikálnímu vyšetření s důrazem na to, aby pacient cítil bodovou citlivost pouze nad nártní kostí, nikoliv po celé délce šlachy tibialis posterior. Dalším zvažovaným přispívajícím faktorem byl souběžný pes planus. Pro určení pes planus bylo popsáno několik radiografických úhlů. Autoři dávají přednost použití Mearyho úhlu i úhlu sklonu patní kosti k radiografickému určení pes planus. Za diagnostický pes planus se považuje Mearyho úhel větší než 10 stupňů (normální rozmezí 0 až 10°) nebo úhel kalkaneálního náklonu menší než 15 stupňů (normální rozmezí 15 až 30°).9-11 U 17,6 % pacientů byl pes planus prokázán pomocí Mearyho úhlu, zatímco u 21,5 % byl pes planus prokázán pomocí kalkaneálního náklonu. Předchozí studie uváděly míru prevalence pes planus v dětské populaci v rozmezí od 4 do 44 %.12-14 Míra výskytu pes planus ze současné studie tato zjištění podporuje, nicméně vzhledem k různým metodám, které lékaři používají k diagnostice pes planus, existují mezi studiemi určité rozdíly. Literatura také naznačuje, že akcesorní navikula nehraje roli při vzniku pes planus a naopak.15,16 Navíc stupeň pes planus nesouvisí se závažností symptomů u pacientů s akcesorními navikulami.15,16
Je také obtížné určit úspěšnost neoperační léčby vzhledem k tomu, že prahy bolesti se u jednotlivých jedinců velmi liší. V naší studii došlo při neoperační léčbě k úplné úlevě od bolesti u 28 % pacientů, zatímco 31 % vyžadovalo operační zákrok. Zbývajících 41 % našich pacientů zpočátku podstoupilo neoperační léčbu a při dalších návštěvách vykazovalo částečnou úlevu od bolesti a na základě klinického zlepšení jim byla doporučena následná kontrola podle potřeby. Účinnost neoperační léčby se také pravděpodobně liší v závislosti na faktorech, jako je výchozí úroveň aktivity a věk, a analýzy podskupin by byly přínosné pro určení specifičtějších charakteristik těch, kteří dosáhli úplné úlevy od bolesti při neoperační léčbě. Kromě toho je třeba zavést standardizovanější přístup k hodnocení úlevy od bolesti u dětí. Zatímco u dospělé populace se měření výsledků hlášených pacientem (PRO) stalo standardem péče, u dětí existuje jen omezený počet důkazů prokazujících účinnost PRO v pediatrické ortopedické praxi.21
Slabinou naší studie je malý počet pacientů, na jehož základě bylo možné formulovat doporučení. Nicméně populace pacientů zastoupená v této studii může naznačit trendy, které jsou užitečné při hodnocení a plánování léčby.
V současné literatuře není v současné době nic, co by zkoumalo potenciální účinnost různých neoperačních léčebných postupů u symptomatických akcesorních navikul. Neexistuje ani žádná současná literatura, jejímž cílem by bylo pomoci vést diskusi pro rozhodování o dostupné neoperační léčbě. Tato studie je novým průzkumem účinnosti neoperační léčby symptomatických akcesorních navikul.
Shrnem lze říci, že výsledky této studie mohou kliničtí lékaři využít při diskusi o možnostech léčby symptomatických akcesorních navikul s pacienty i jejich rodinami. Je třeba provést další výzkum, aby bylo možné určit potřebnou dobu trvání a typ neoperační léčby, která je z těch nejčastěji používaných nejúspěšnější při poskytování úlevy od bolesti.