DISKUSE
AJCC oficiálně přijala TNM klasifikaci karcinomu žaludku v roce 1970. Pracovní skupina složená ze sedmi institucí ze Severní Ameriky a Havaje prokázala, že hloubka nádorové invaze (T), lokalizace metastáz v perigastrických lymfatických uzlinách (N) a přítomnost či nepřítomnost vzdálených metastáz (M) významně předpovídají výsledek u 1 241 pacientů s resekovaným karcinomem žaludku. 2 Definice T a M zůstaly poměrně konzistentní, ale všeobecné přijetí systému TNM bylo potlačeno především kvůli neshodám ohledně definice stadia N. Na základě toho se podařilo zjistit, zda se jedná o stadium N. Japonská výzkumná společnost pro karcinom žaludku definovala perigastrické a regionální lymfatické uzliny systémem číslování (1 až 16), který byl poprvé publikován v roce 1962 v dokumentu General Rules for Gastric Cancer Study. Tato pravidla, založená na pečlivé dokumentaci vývoje karcinomu žaludku, nebyla v Severní Americe 9 široce uplatňována a v angličtině byla poprvé publikována v roce 1995. 3 Pokus o zjednodušení japonského systému ze strany japonských chirurgů se v Japonsku neujal. 10 V roce 1982 se UICC a AJCC shodly na definici pN1 jako 3 cm nebo méně od primárního nádoru a pN2 jako více než 3 cm od primárního nádoru nebo uzlinových metastáz podél jmenovaných cév, v souladu s JCGC. V roce 1995 bylo během prvního mezinárodního kongresu o rakovině žaludku v Kjótu navrženo, aby bylo stadium pN definováno podle počtu metastatických lymfatických uzlin, aby bylo dosaženo jednotného systému stagingu.
Revize TNM klasifikace UICC 5 a AJCC 4 z roku 1997 změnila definici stadia N tak, aby odrážela počet postižených uzlin: N1 má 1 až 6 metastatických regionálních uzlin, N2 7 až 15 a N3 více než 15. V této studii porovnáváme přesnost tohoto nového TNM stagingového systému na velké kohortě severoamerických pacientů s karcinomem žaludku léčených v jedné instituci.
Šest set třicet pět našich pacientů mělo metastázy v lymfatických uzlinách (61 %). Tato hodnota je vyšší, než uvádějí některé studie 11,12 , a pravděpodobně odráží větší procento nádorů lokalizovaných v proximální části a v celém žaludku (51,8 %), u nichž je větší pravděpodobnost, že budou uzliny pozitivní.
Zjistili jsme, že nový TNM systém z roku 1997 vedl k lepší homogenitě přežití než starý systém z roku 1988. Ze 402 pacientů klasifikovaných jako N1 podle TNM z roku 1988 bylo 23 % podle nového systému přeřazeno do kategorie N2 (n = 82; 7-15 pozitivních uzlin) nebo N3 (n = 9; >15 pozitivních uzlin). Z 233 pacientů ve skupině N2 z roku 1988 bylo 59 % změněno na N1 (n = 81; 1-6 pozitivních uzlin) nebo N3 (n = 56; >15 pozitivních uzlin). Medián přežití 402 pacientů se stadiem N1 z roku 1988 byl při novém vymezení podle stadia N z roku 1997 rozdělen do tří významně odlišných skupin. Podobná zjištění byla hlášena z Německa 12 a Japonska 13-15, kde byla nová klasifikace N z roku 1997 jednoznačně lepší než systém UICC/AJCC 1992 N nebo JCGC N, které se oba opírají o lokalizaci metastáz v lymfatických uzlinách.
Sloučení T a N do stadia AJCC mělo pozoruhodně malý vliv na rozdělení stadií našich pacientů bez ohledu na to, který klasifikační systém byl použit. Rozdíly mezi oběma systémy se projevily až při analýze přežití u pozdějších stadií. Míra pětiletého přežití ve stadiu IIIA se u nového stagingového systému AJCC z roku 1997 ve srovnání se systémem z roku 1988 zvýšila z 23,7 % na 31,7 %. Stupeň IIIB se snížil z 16,7 % na 9 %, což vedlo k lepší stratifikaci přežití ve stadiu III podle nového systému.
Pětileté a desetileté přežití se mezi oběma systémy pro stadia IA až II v podstatě nezměnilo, ačkoli v rámci stadia II byla míra úmrtí na onemocnění významně vyšší u pacientů T2N0 než u pacientů T1N2, pokud bylo N definováno podle TNM definice z roku 1988. Tento rozdíl nebyl patrný při použití stadia podle TNM z roku 1997, což vedlo k lepší homogenitě mezi podskupinami stadia II podle TNM.
Několik center začalo používat a porovnávat stagingový systém z roku 1997 s dřívějšími verzemi klasifikací AJCC, UICC a JCGC. 11,12-16 Roder a spol.12 publikovali pečlivou analýzu 477 pacientů s pozitivními uzlinami léčených v rámci German Gastric Cancer Study a zjistili, že přežití ve stadiu N, pokud je definováno počtem uzlin, se při zohlednění lokalizace uzlin nemění. Hayashi et al 11 porovnávali nový TNM stagingový systém UICC z roku 1997 s japonským systémem z roku 1993, který klasifikuje N do čtyř skupin podle místa. Zjistili, stejně jako my, že přežití určené podle lokalizace perigastrických uzlin bylo dále rozvrstveno do tří odlišných skupin podle počtu pozitivních uzlin. Kodera et al.16 rovněž aplikovali TNM klasifikaci z roku 1997 na 493 japonských pacientů, kteří všichni podstoupili resekci D2 nebo D3, a dospěli k závěru, že počet uzlin je silným prognostickým ukazatelem, který by měl nahradit kategorie N v JCGC. Počet studií, které dospěly k závěru, že staging založený na počtu pozitivních uzlin je lepší než staging založený na počtu N, roste.
Prognostický význam hodnocení počtu postižených uzlin je oceňován již delší dobu. 17-21 Protože počet pozitivních uzlin je spojitá proměnná, definování významných prognostických hraničních bodů se v jednotlivých centrech liší vzhledem k jedinečným charakteristikám populace pacientů. Shiu et al.22 zjistili, že více než tři pozitivní uzliny významně snižují medián přežití a nezávisle předpovídají špatný výsledek po kurativní resekci. Nedávno jsme také zjistili, že přežití se významně snižuje při postižení více než tří pozitivních uzlin (údaje nejsou uvedeny). Jatzko et al 23 navrhli jednu až tři uzliny jako hraniční hodnotu pro N1, čtyři až šest pro N2 a více než šest pro N3. Lee et al 24 určili, že více než 4 jsou významným cutpointem, a doporučili, aby 1 až 3 pozitivní uzliny označovaly N1, 4 až 10 pro N2 a více než 10 pro N3. Pomocí statistiky dvouvýběrového log-rank testu k určení optimálních hodnot cutpointu pro počet postižených regionálních lymfatických uzlin nalezli Roder et al 12 tři homogenní podskupiny, které v současnosti definují definici N-stádia podle UICC/AJCC. Naše zjištění podporují silnou prognostickou hodnotu používání 1 až 6 pozitivních uzlin jako N1, 7 až 15 jako N2 a více než 15 jako N3.
Kvalita N stagingu z hlediska chirurgické techniky i zpracování vzorku patologem se liší. Počítání počtu pozitivních uzlin se zdá být méně složité a přímočaré, ale dodržování pravidel TNM klasifikace UICC/AJCC z roku 1997 bude stále vyžadovat velké změny. Některá západní centra počet pozitivních lymfatických uzlin neuvádějí a mnohá nesplňují nový požadavek na minimální počet lymfatických uzlin. Ve skutečnosti bylo u 23 % našich pacientů vyšetřeno méně než požadovaných 15 uzlin, ačkoli mnozí z nich podstoupili resekci před rokem 1991.
Vliv vyšetření 15 a více uzlin na stadium podle AJCC 1997 byl zarážející. Přežití se významně prodloužilo u stadií II, IIIA a IIIB. Při seskupení podle počtu vyšetřených lymfatických uzlin se míra přežití u stadia IIIA zvýšila z 19 % na 31,4 %, u stadia IIIB ze 4 % na 11 %. Protože 36 % pacientů ve studii bylo ve stadiu IIIA nebo IIIB, změny v přežití tohoto rozsahu významně ovlivní interpretaci výsledků léčby. To pravděpodobně svědčí o migraci stadia, protože 52 % pacientů se 14 nebo méně vyšetřenými uzlinami mělo lymfadenektomii D2 nebo větší a dalších 17 % mělo D1 plus části disekce D2. Bunt et al 25 zdůraznili, že rozsah disekce lymfatických uzlin a důkladnost vyšetření vzorku patologem společně určují počet nakonec odebraných lymfatických uzlin. Je zřejmé, že techniky, jako je odstraňování tuku 26 , mohou zvýšit počet uzlin a že zvýšení počtu uzlin zvýší počet pozitivních uzlin, což změní stadium. Kodera a spol.16 se pokusili ilustrovat vliv provedení méně než D2 lymfadenektomie na novou TNM klasifikaci tím, že aplikovali novou klasifikaci na uzliny JCGC 1. úrovně získané po D2 nebo D3 lymfadenektomii, přičemž nezohlednili informace z uzlin 2. úrovně. Pětileté přežití se zhoršilo u všech tří stadií N. U 13 pacientů klasifikovaných jako N0 došlo k přeskočení metastáz do úrovně 2, které by při disekci D1 nebyly zachyceny, což ukazuje na vliv migrace stádií. Vzhledem k tomu, že jakýkoli přínos pro přežití, který poskytla lymfadenektomie D2, byl kompenzován nárůstem chirurgických úmrtí, je nepravděpodobné, že by se chirurgové, kteří v současné době provádějí lymfadenektomii D1, změnili. Stanovení minimálního počtu uzlin k vyšetření začíná tento problém řešit.
Celkové přežití u této skupiny pacientů bylo 47 % po 5 letech. Přežití založené na TNM klasifikaci z roku 1997 vedlo k výsledkům přežití, které se více blíží výsledkům uváděným z Japonska a specializovaných center v Evropě. Multivariační analýza potvrdila, že po R0 resekci jsou stadium T a N a místo nádoru silnými nezávislými prediktory přežití.
Závěrem lze říci, že definice stadia pN z roku 1997 je homogennější a šířeji použitelná klasifikace stadia AJCC než klasifikace minulé. Počet postižených uzlin přesněji odráží tíži onemocnění a měl by být reprodukovatelnější za předpokladu, že počet vyšetřovaných uzlin je standardizován. Severoamerická centra by měla usilovat o to, aby u všech pacientů podstupujících R0 resekci pro karcinom žaludku bylo provedeno histopatologické vyšetření alespoň 15 lymfatických uzlin. Pak lze dosáhnout přesného stagingu a mělo by být možné provést srovnávací analýzu výsledků
.