Excize popliteální cysty otevřeným zadním přístupem po artroskopické parciální mediální meniskektomii | Minions

Chirurgická technika

Tato technika je indikována v případech, kdy byla korigována nitrokloubní patologie spojená s popliteálními cystami a pacienti mají nadále příznaky způsobené popliteální cystou bez přidružené nitrokloubní léze. Excizi popliteální cysty vždy předchází artroskopie kolene ke zhodnocení recidivující intraartikulární patologie. Excize popliteální cysty se nedoporučuje jako léčba první volby u symptomatických kolen. Většina případů popliteálních cyst reaguje na korekci základní patologie. Pokud bolest přetrvává bez přidružené příčiny, je indikována excize popliteální cysty otevřeným zadním přístupem.

Popisujeme otevřený zadní přístup k excizi recidivující popliteální cysty u pacienta s natržením zadního rohu mediálního menisku. Pacientkou je 58letá aktivní žena, která se dostavila s refrakterní bolestí pravého kolena, zadním otokem a zatuhnutím. V minulosti podstoupila artroskopii kolene a parciální mediální meniskuktomii bez úlevy od symptomů. Magnetická rezonance zobrazuje velkou elipsoidní popliteální cystu o rozměrech 6 cm × 4 cm × 3 cm v komunikaci s posteromediální kloubní dutinou (obr. 1).

Po úvodu do celkové anestezie je pacient umístěn do držáku na nohu, připraven a zahalen. Je provedena diagnostická artroskopie kolene, která v tomto případě ukazuje komplexní horizontální trhlinu zadního rohu mediálního menisku s mírnou patelofemorální chondromalácií. Než chirurg přistoupí k excizi popliteální cysty, je řešena potenciální základní etiologie a je provedena částečná meniskektomie.

Poté je pacient otočen z polohy vleže na zádech do polohy vleže. V tomto okamžiku je pacient opět připraven a zahalen do roušky. Dále je operovaná končetina vykrvena a škrtidlo nafouknuto. Anatomické orientační body se prohmatají a obkreslí značkovacím perem, včetně zadní rýhy představující kloubní linii, podkolenního nervově-cévního svazku a podkolenní cysty (obr. 2A). Zakřivený řez o délce 4 cm, jehož středem je popliteální cysta, se provede až do podkoží s pečlivou disekcí. Je třeba dbát na to, aby nedošlo k laterálnímu překročení střední čáry, protože by mohlo dojít k ohrožení nervově-cévního svazku. Mezi důležité struktury patří podkolenní tepna, podkolenní žíla a holenní nerv. Pomocí Metzenbaumových nůžek a tupé disekce se identifikuje retinakulum nebo zadní fascie. Provede se řez v linii kožního řezu a okraje retinakula se označí stehy pro pozdější uzavření (obr. 2B).

Cysta se obvykle nachází přímo pod fascií, mezi mediální hlavou gastrocnemia a mediálními šlachami hamstringů. Tupá disekce zobrazuje stěnu cysty. Je snaha odstranit cystu bez porušení cystické stěny. Může však být nutná dekomprese nebo částečná dekomprese, aby se maximalizovala viditelnost a umožnila extrakce větších cyst otevřeným řezem. Incizí cysty se vytlačí viskózní žlutě zbarvený tekutý obsah. U našeho pacienta byla provedena částečná dekomprese s otevřením retinakula, protože stěna cysty se dotýkala fascie (video 1, minuta 1:51). Při pochybnostech o lokalizaci cysty může aspirace injekční stříkačkou potvrdit její umístění a pomoci ji odlišit od okolních struktur, včetně mediální hlavy gastrocnemia a mediálních šlach hamstringů.

Dekomprimovaná nebo neporušená cysta se poté upne Aliceovou svorkou. Chirurg zahájí excizi tupou disekcí proximolaterálního okraje cysty, přičemž chrání popliteální nervově-cévní svazek. Vizualizace proximolaterální strany cysty je nejdůležitější, protože disekce pokračuje do bezpečné zóny umístěné distálně a mediálně. Střídavou tupou a ostrou disekcí chirurg elevuje cystu od mediální hlavy gastrocnemia, mediálních šlach hamstringů a posteromediálního kloubního pouzdra, čímž odhalí chlopeň nebo stopku (obr. 3A). Opět je třeba dbát na to, aby se zabránilo těsné blízkosti popliteálního nervově-cévního svazku laterálně a podkolenního nervově-cévního svazku mediálně. Nakonec chirurg cystu zcela odstraní, přičemž zadní kloubní pouzdro zůstane neporušené. Cystická tkáň by měla být odeslána k patologickému vyšetření.

Chirurg vyšetří podkolenní jamku, zda v ní není zbytková tkáň podkolenní cysty, přičemž věnuje velkou pozornost stopce nebo chlopni. K tomu je nutná adekvátní chirurgická expozice. Mediální hlavu gastrocnemia lze retrahovat mediálně pomocí retraktoru Army-Navy a mediální šlachy hamstringů lze pečlivě zkontrolovat na přítomnost reziduální cystické tkáně předtím, než se retraktorem Army-Navy stáhnou laterálně, aby se obnažilo zadní kloubní pouzdro (obr. 3B). Je možné zdrsnit zbytek stopky rašplí, aby se podpořilo hojení a utěsnilo zadní pouzdro. Po dokončení excize cysty se rána vydatně propláchne. Retinakulum se uzavře napnutým stehem Vicryl č. 0 (Ethicon, Somerville, NJ). Po dalším kole irigace se podkožní tkáň a povrchová kůže uzavřou bez napětí. Klíčové kroky postupu jsou uvedeny v tabulce 1.

Pooperační protokol zahrnuje 1 týden plné extenze kolene v kolenním imobilizéru k ochraně rány před macerací nebo dehiscencí a následně fyzioterapeutický protokol v souladu s léčenou nitrokloubní patologií. Po 1 týdnu imobilizace kolene odráží pooperační rekonvalescence rehabilitaci po standardní artroskopii kolene

.