Durální trhliny
ID a únik mozkomíšního moku jsou nežádoucí, ale významnou komplikací bederní dekompresivní operace. Zavedení a rozvoj spinálního instrumentária v posledních desetiletích v souvislosti s agresivní léčbou mnoha onemocnění páteře zvýšil počet ID. Ve vyšetřování Wang et al. zaznamenali 88 (14 %) ID z 641 po sobě jdoucích pacientů, kteří prodělali chirurgický zákrok v bederní oblasti. Goodkin a Laska8 zjistili 23 (16 %) ID ze 146 případů a uvedli, že všech 23 pacientů má reziduální potíže. Při analýze svých výsledků tito autoři tvrdí, že ID je závažnou komplikací při operacích páteře. Při zkoumání pooperačních komplikací ve velkém souboru 18122 pacientů, kteří podstoupili různé zákroky na páteři, Deyo a spol.4 uvádějí, že ID byla s nejnižším výskytem u mladých pacientů a u zákroků mikrodiskektomie, zatímco nejvyšší výskyt ID zjistili u starších pacientů a u reintervencí. Podobné výsledky uvádějí také Morgan-Hough et al. Zjistili 29 (5,5 %) ID z 531 primárních zákroků (z toho 3 s pseudomeningokélou), respektive 14,3 % ID mezi pacienty s reintervencí. V našem souboru 553 bederních dekompresivních intervencí byly ID zjištěny v 70 (12,66 %) případech, z toho ve 3 případech s pseudomeningokélou. Naše šetření prokázalo nejvyšší výskyt ID u pacientů s reintervencemi (28,6 %) a s traumatem páteře (20 %), zatímco nejnižší výskyt byl zjištěn u pacientů, kteří podstoupili zákroky mikrodiskektomie (8 %) a rekonstrukční zákroky na páteři (9,9 %) (Tab. 2)
ID mohly být zjištěny během úvodní operace nebo v pooperačním období na základě klinických příznaků a symptomů, které naznačují únik mozkomíšního moku, nebo pomocí vyšetření MRI. Obvykle ID s následným únikem CSF vznikají tak, že chirurg sám přímo způsobí durální trhlinu při manipulaci s durálním vakem nebo nervovými kořeny. S ohledem na nežádoucí durální trhliny jsou manipulace s durálním vakem a nervovými kořeny extrémně nebezpečné u pacientů s pokročilou degenerativní spinální stenózou a u reoperovaných pacientů. Vzhledem k tomu, že oblast durálního defektu je pro chirurga odkrytá, mohla by být trhlina okamžitě opravena. Dalším mechanismem, který by mohl přispět ke vzniku malých duralových trhlin, jež by mohly být během operace ponechány bez zásahu, je zanechání malých ostrých kostních částic během operace, zejména pokud je arachnoidální membrána neporušená a nedochází k úniku mozkomíšního moku. Tyto malé durální trhliny by se mohly přeměnit na otevřené (s otevřenou arachnoidální membránou a únikem CSF) v důsledku rychle zvýšeného intradurálního tlaku během zotavování z anestezie, zejména pokud je velmi rychlé a prudké.
Úniky CSF po ID jsou nejčastěji zjištěny během úvodního chirurgického zákroku. V těchto případech jsou okamžitě uzavřeny stehem, fibrinovým lepidlem, autologním svalovým nebo fasciálním štěpem, heterologním durálním štěpem apod. Občas zůstává ID nezjištěn a bez dohledu chirurga a je zjištěn až po operaci. Pokud zůstane defekt neodhalen nebo není řádně uzavřen, pacient pravděpodobně pocítí posturální bolest hlavy, nevolnost, zvracení, bolest nebo napětí v krku nebo zádech, závratě, diplopii v důsledku parézy VI. hlavového nervu, fotofobii, tinnitus atd. Kromě toho může únik mozkomíšního moku (CSF) po durálních trhlinách představovat potenciálně závažné komplikace, jako je tvorba CSF píštěle, pseudomeningokéla, meningitida, arachnoiditida a epidurální absces. I když vzácně, komplikovaný únik CSF může být smrtelný.
Mnoho autorů popisuje různé operační a neoperační metody léčby nezjištěného ID zjištěného po operaci. Bohužel neexistují žádné srovnávací randomizované klinické studie, které by prokázaly výhody toho či onoho přístupu k tomuto problému. Někteří autoři preferují okamžitou reoperaci po zjištění úniku mozkomíšního moku, zatímco jiní zpočátku začínají s konzervativní léčbou. Široce používanou konzervativní metodou léčby úniku CSF je míšní drenáž a klid na lůžku po dobu 4-7 dnů. Další metodou je „krevní náplast“ – injekce 10-20 ml autologní krve do epidurálního prostoru v místě durální punkce. Všichni autoři však považují prevenci ID za záležitost nejvyšší důležitosti při plánování a provádění spinálních chirurgických výkonů.
Existuje mnoho studií, které analyzují časné a pozdní pooperační výsledky u pacientů s ID. Několik autorů uvádí, že pacienti nemají reziduální potíže přičitatelné ID, pokud jsou odhaleny a uzavřeny během první operace. Nicméně v dlouhém desetiletém sledování velké skupiny Saxler et al. uvádějí, že pacienti s ID mají horší klinické výsledky, a to funkční omezení a sníženou pracovní schopnost, pokud jsou srovnáváni s pacienty bez ID. Pacienti s ID mají navíc zvýšenou tendenci k reoperacím. Ačkoli naše šetření zahrnuje blízké pooperační výsledky do 2 let po operaci, analýza našich výsledků podporuje výše uvedené závěry.