Diskuse
TTP je multisystémové onemocnění charakterizované ukládáním intravaskulárních destičkových mikrotrombů, které způsobuje spotřební trombocytopenii, mikroangiopatickou hemolytickou anémii, renální abnormality, neurologické poruchy a horečku. ITP je charakterizována nízkým počtem krevních destiček při jinak normálních výsledcích kompletního krevního obrazu a nátěru periferní krve. Jedná se o izolovanou trombocytopenii bez jiné základní etiologie. Na rozdíl od obou výše uvedených poruch je ET myeloproliferativní onemocnění charakterizované trvalou a nevysvětlitelnou proliferací megakaryocytů vedoucí ke zvýšenému počtu trombocytů, který často přesahuje 1 000 000/mm3.
ITP je onemocnění způsobené autoprotilátkami proti trombocytům. Zdá se, že antigenním cílem je u většiny pacientů komplex destičkového glykoproteinu IIb/IIIa Trombocyty s protilátkami na povrchu jsou zachyceny ve slezině, kde jsou účinně odstraněny makrofágy sleziny. Původ těchto protilátek není znám. Mohou být namířeny proti virovým antigenům a poté zkříženě reagovat s antigeny krevních destiček. Nedávná pozorování doložila, že za mnoho případů TTP může být zodpovědný nedostatek proteázy štěpící Von Willebrandův faktor (VWF), označované jako ADAMTS13 („a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13“), která normálně štěpí hyperreaktivní neobvykle velké multimery VWF na menší a méně adhezivní formy VWF . Bylo zjištěno, že mutace v kináze JAK2 (V617F) je spojena s esenciální trombocytózou . Diagnóza ET se stanoví, pokud má pacient zvýšený počet krevních destiček, zvýšený počet megakaryocytů v kostní dřeni bez identifikovatelné základní abnormality, o níž je známo, že způsobuje trombocytózu, a bez nálezů svědčících pro jiné myeloproliferativní onemocnění.
TTP transformující se do ITP byla v literatuře popsána již dříve, stejně jako jejich koexistence u jednoho pacienta s HIV , v poporodních stavech a u pacientů se systémovým lupus erythematodes (SLE) , přičemž všechny tyto případy u našeho pacienta chyběly.
Přehled provedený Baronem a kol. v roce 2001 identifikoval v literatuře 11 případů, u kterých se současně nebo postupně vyvinuly ITP i TTP . V 11 popsaných případech byli dva muži, devět žen a jejich věk se pohyboval od 14 do 62 let. Přidruženými onemocněními byly autoimunitní poruchy jako hypotyreóza, SLE, revmatoidní artritida a Sjögrenova choroba. Bylo zaznamenáno, že oba stavy, TTP a ITP, se objevují s odstupem několika dnů až let, přičemž nejdelší trvání bylo dva a půl roku.
U žádného z pacientů, u nichž byla dříve hlášena TTP a ITP, nebyla součástí klinického průběhu esenciální trombocytemie.
Naše pacientka neměla žádné známky infekce HIV, neměla žádné přidružené autoimunitní onemocnění a nebyla těhotná. Zvýšený počet trombocytů u našeho pacienta byl navíc primárního původu, nebyl po splenektomii a nereagoval na léky, jak naznačoval nález při biopsii kostní dřeně. ITP se objevila sedm let po stanovení diagnózy TTP.
Skutečnost, že imunitní i trombotická trombocytopenická purpura se vyskytují se zvýšenou frekvencí u osob se systémovým lupus erythematodes, HIV nebo těhotenstvím, podporuje hypotézu, že některé patofyziologické faktory jsou společné. Patří mezi ně: cirkulující protilátky nebo komplexy antigen-protilátka způsobené primárním autoimunitním onemocněním a vyvolávající endoteliální dysfunkci ; poškození destiček TTP a tvorba autoprotilátek ; nedostatek aktivity Von-Willebrandova faktoru štěpící proteázy nebo autoprotilátka proti VWF štěpící proteáze ; molekulární mimikry nebo redundance imunitního systému, známá také jako kaleidoskop imunity, což je společný výskyt různých autoimunitních onemocnění u jedince .
Sdružení TTP a ITP u téhož pacienta podporuje domněnku, že TTP a ITP mají podobný patogenetický mechanismus; není však znám žádný společný faktor, který by se podílel na etiologii všech tří destičkových poruch.
.