DISKUZE
Wickmann v roce 1794 popsal první případ MMP u pacientky. Přesná etiologie MMP je nejasná. Jako možné faktory byly popsány těžké zánětlivé poškození sliznice, léky (klonidin, indometacin, D-penicilamin), viry, ultrafialové záření a genetické predispozice, jako je HLA DQB1*0301. Prevalence HLA-DQB1*03:01 byla poprvé popsána u pacientů s čistou oční MMP a později byla prokázána u všech klinických variant. Byla zjištěna asociace HLA-DQB1*0301 u pacientů s orální MMP, její role v rozpoznávání antigenů T-lymfocyty v zóně bazální membrány. V patogenezi MMP jde pravděpodobně o autoprotilátkami indukované, komplementem zprostředkované uvolňování cytokinů a leukocytárních enzymů sekvestrací neutrofilů a případně komplementem zprostředkovanou lýzu buněk, která je zodpovědná za ztrátu adheze bazální buňky k bazální membráně, a vede tak k tvorbě vezikul pod epitelem. Protilátky proti ústním slizničním protienům, jako je 168-KDa, α6 integrin, jsou identifikovány výhradně pro ústní MMP. Nedávno byl zjištěn genotyp receptoru pro interleukin 4 A-1902 A/A u 90 % pacientů s orálním pemfigoidem, jizvení je u této skupiny pacientů nízké.
Deskvamativní gingivitida je hlavním klinickým příznakem u MMP. Klinickým příznakem je erytematózní gingiva, ztráta stipulace, zasahující apikálně od gingiválních okrajů až k alveolárním sliznicím. Může se jednat o mírné, malé skvrny až po rozsáhlý erytém se sklovitým vzhledem. Silverman et al. a Agbo-Godeau et al. ve své studii zaznamenali vyšší prevalenci gingiválního postižení MMP.
Vezikuly nebo bulky mohou být přítomny i na kterémkoli jiném místě ústní sliznice, pozitivní na Nikolského příznak. Puchýřky praskají, což vede ke vzniku pseudomembránou pokrytých nepravidelných erozí, které mají nažloutlou břečku obklopenou zánětlivým halo. Eroze se šíří pomaleji než pemfigus a jsou více sebeomezující. Může být postiženo tvrdé a měkké patro, bukální sliznice, alveolární hřeben a jazyk.
Naši pacienti vykazovali různorodý klinický obraz. Případ 1 měl výhradně deskvamace dásní a slizniční eroze, zatímco případ 2 měl intaktní solitární vezikulu a lokalizovanou skvrnitou oblast erytému. U obou byl pozitivní Nikolského příznak. Obě naše pacientky byly starší ženy v páté dekádě života a obě dosáhly menopauzy. Jednalo se výhradně o orální prezentaci bez známek očních, kožních nebo genitálních lézí. Rozdíly v patogenetických mechanismech, klinické prezentaci a odpovědi na terapii by měly být způsobeny rozdíly v antigenech a protilátkách.
Biopsie je zlatým standardem pro diagnostiku jakýchkoli lézí ústní sliznice. Biopsie v gingivě obvykle není indikována, protože již existující chronický zánět gingivy může zmást diagnózu. Preferovaným místem pro biopsii je vezikula nebo perilesionální tkáň, nikoli eroze, protože ta prokáže pouze ztrátu epitelu. Klasické histopatologické znaky zahrnují subepiteliální rozštěp s variabilním infiltrátem zánětlivých buněk obsahujícím eozinofily v lamina propria. Histopatologický obraz obou našich případů odpovídal MMP.
Přímá imunofluorescence (DIF) je pro diagnózu nezbytná a obvykle ukazuje souvislé, lineární depozita IgG, C3, méně často IgA, podél zóny bazální membrány. Standardní nepřímá imunofluorescence (IIF) je obvykle negativní, protože vzorky séra pacientů s MMP obsahují autoprotilátky proti spojům mezi epitelem a pojivovou tkání v nízkých titrech. Solný roztok kůže pomocí IIF je citlivý, pomáhá při detekci cirkulujících autoprotilátek. Imunoblotting, imunoprecipitace pomáhají v obtížných případech. Cílového antigenu lze dosáhnout pomocí enzymově vázaných imunosorbentních systémů pro BP180 a laminin 332.
Protože histopatologická diagnóza byla definitivní a v souladu s klinickým nálezem MMP, imunohistochemie nebyla u našich pacientů z finančních důvodů provedena. Diferenciální diagnostika od jiných IMSEBD, jako je bulózní pemfigoid, lineární IgA choroba a dermatitis herpetiformis, byla provedena klinicky. Nepřítomnost kožních lézí vyloučila diagnózu bulózního pemfigoidu. Nepřítomnost vyvolávajících faktorů, jako jsou infekce a penicilin, absence příznaku „string of bead“ klinicky vyloučila lineární IgA onemocnění. Nepřítomnost pruritické erupce na kůži, žádná souvislost s gluten-senzitivní enteropatií vyloučila dermatitis herpetiformis. Nepřítomnost velké, ochablé buly, přítomnost subepiteliálního rozštěpu vyloučila intraepiteliální bulózní onemocnění, jako je pemphigus vulgaris. Přítomnost exkluzivních orálních lézí s intaktními bulami, deskvamativní gingivitida spolu se subepiteliálním rozštěpem u starších žen histopatologicky prokázaly, že se v obou našich případech jednalo pouze o orální MMP.
Byla zdůrazněna důkladná péče o ústní dutinu, která spočívala v čištění zubů dvakrát denně kartáčkem s měkkými štětinami, každodenní používání zubní nitě, odstraňování zubního kamene jednou za 3-6 měsíců. To bylo zdůrazněno v našem případě 1, protože ústní hygiena byla špatně udržována. Důvodem mohla být zrychlená ztráta parodontálních úponů v důsledku bolestivých opatření ústní hygieny, která by se z dlouhodobého hlediska stala nedostatečnou. Pacient byl neustále motivován k udržování správné ústní hygieny. Ostré hrany zubů ve vztahu k 33, 34 podstoupily koronoplastiku. Případ 2 byl zcela bezzubý. Doporučili jsme jí, aby dočasně přestala nosit zubní náhradu, dokud se léze nezhojí, protože může vyvolat nové bulky. Trauma může odhalit skryté antigeny BMZ spolu s chronickým zánětlivým procesem sliznice a vyvolat tak sekundární autoimunitní odpověď. Lokální kortikosteroidy hrají důležitou roli v léčbě orální MMP. U mírného neprogredujícího onemocnění dutiny ústní se doporučují středně až vysoce účinné lokální steroidy, jak bylo postupováno v našem případě 2. Lokální aplikace vysoce účinných steroidů s příležitostným použitím perorálních kortikosteroidů je vhodnou léčbou během exacerbací, u rozsáhlé a rychle progredující orální MMP, jak bylo sledováno v našem případě 1.
V případě částečné odpovědi na systémové steroidy byla v léčbě MMP účinně použita adjuvantní léčba azathioprinem, cyklofosfamidem, dapsonem nebo mykofenolát mofetilem. Rituximab, intravenózní imunoglobulin nebo infliximab se používají ke snížení produkce autoprotilátek a tím ke snížení zánětu. Používá se také nízkoenergetická laserová fototerapie a kryoterapie. Perorální steroidy mají nežádoucí účinky, jako je suprese nadledvin, proto by se neměly podávat déle než 2 týdny. Vyskytují se nežádoucí účinky lokálních kortikosteroidů, jako je kandidóza, reaktivace viru herpes simplex, kterým lze zabránit přidáním antimykotické léčby, jako je mikonazolový gel, buď samostatně, nebo s antiseptiky, jako jsou ústní vody s chlorhexidinem. Naši pacienti byli po celou dobu léčby průběžně sledováni z hlediska případných vedlejších účinků dlouhodobé léčby steroidy. Neměli žádné komplikace a běžné biochemické hodnocení, které bylo prováděno v průběhu léčby, bylo normální.
.