Dengue šok | Minions

MANAGEMENT

Světová zdravotnická organizace vydala pokyny pro léčbu DSS. Většina důkazů o terapeutických opatřeních u horečky dengue pochází od dětí a důkazy od dospělých chybí . Je nutné pečlivé sledování, protože se může rychle rozvinout šok a je indikován převoz na jednotku intenzivní péče. Pacient by měl být pod pečlivým dohledem. Puls, krevní tlak a dýchání by měly být monitorovány – pokud možno nepřetržitě nebo alespoň každých 15 minut. Saturace kyslíkem by měla být monitorována pomocí pulzního oxymetru a kyslík by měl být podáván obličejovou maskou. Pro žilní přístup by měly být zavedeny dvě širokohlavňové kanyly. Měla by být odebrána krev na skupinové a křížové vyšetření, močovina v krvi, elektrolyty v séru, jaterní funkční testy, kompletní krevní obraz, protrombinový čas a c-reaktivní protein. Ke snížení horečky lze použít paracetamol.

Jedinou známou účinnou léčbou u DSS je včasná a agresivní resuscitace tekutinami. Ze zřejmých etických důvodů nebyly provedeny žádné studie srovnávající použití intravenózních tekutin oproti placebu. Mezi tekutiny používané k objemové expanzi patří fyziologický roztok, Ringerův laktát, 5% glukóza zředěná 1:2 nebo 1:1 ve fyziologickém roztoku, plazma, náhražky plazmy nebo 5% albumin. Neexistují žádné důkazy o tom, že by koloidy byly při resuscitaci lepší než krystaloidy. Tři studie provedené ve Vietnamu porovnávaly použití krystaloidů a koloidů. Dung a spol. porovnávali čtyři režimy intravenózní aplikace tekutin (Ringerův laktát, fyziologický roztok, 3% želatina a dextran 70) u 50 dětí ve věku 5-15 let s šokem z horečky dengue; mezi skupinami nebyl zjištěn žádný rozdíl ve výskytu nebo trvání šoku. Nebyl pozorován žádný rozdíl mezi požadavky na tekutiny krystaloidy nebo koloidy. Všichni pacienti se zotavili. Tato studie však byla považována za nedostatečně silnou pro zjištění rozdílu mezi oběma skupinami. Ngo a kol. provedli rozsáhlejší studii, ve které srovnávali stejné tekutinové režimy u 230 dětí ve věku 1-15 let. Studie zahrnovala větší podíl pacientů s těžším stupněm DHF. Přestože byl prokázán trend k prospěšnosti koloidů oproti krystaloidům, nebyl prokázán jasný rozdíl mezi čtyřmi režimy. Analýza podskupin ukázala, že těžší pacienti mohou mít prospěch z časného podání koloidů. Wills et al. porovnávali tři režimy podávání tekutin (Ringerův laktát, dextran 70 a 6% hydroxyethylškrob) u 512 dětí ve věku 2-15 let s šokem z horečky dengue. Autoři stratifikovali studijní populaci do dvou skupin; středně těžký šok (pulzní tlak >10 a <20 mmHg) a těžký šok (pulzní tlak <10 mmHg). Pacienti se středně těžkým šokem (n = 383) byli randomizováni k podání Ringerova laktátu, dextranu nebo škrobu a pacienti v těžkém šoku (n = 129) byli randomizováni k podání dextranu nebo škrobu. V obou skupinách závažnosti nebyly pozorovány statisticky významné rozdíly v požadavku na podání koloidů po počáteční epizodě šoku, v objemech záchranných koloidů, v celkovém množství podaných parenterálních tekutin ani v počtu dnů hospitalizace. Autoři dospěli k závěru, že léčba koloidy nepřináší u pacientů se středně těžkým šokem žádný přínos oproti léčbě Ringerovým laktátem. U pacientů s těžkým šokem nebyl prokázán jasný přínos ani u škrobu, ani u dextranu. Přestože neexistují žádné důkazy podporující použití koloidů u pacientů s těžkým šokem, autoři se domnívali, že by bylo neetické srovnávat u těchto pacientů koloidy s krystaloidy, protože je obecně přijímáno, že koloidy jsou v případě těžkého šoku potřebné.

Ideální dávka tekutin nebyla v klinických studiích zkoumána a doporučení vycházejí z praxe v centrech, která léčila velké množství případů. V případě šoku by měly být tekutiny podávány jako rychlý (v průběhu méně než 20 minut) intravenózní bolus 10-20 ml/kg tělesné hmotnosti. Pokud šok přetrvává a hematokrit stoupá, měla by být podána plazma, náhražky plazmy nebo albumin jako rychlý bolus a v případě potřeby opakovaně až do celkové dávky nebo 20-30 ml/kg koloidu. Pokud šok přetrvává a zejména pokud hematokrit klesá, může být nutná transfuze čerstvé plné krve (10 ml/kg). Při vhodném použití tekutinové resuscitace u DSS byla prokázána mortalita <0,2 %. Jakmile se pacient zotavuje, je důležité snížit množství intravenózně podávaných tekutin, protože nadměrná hydratace může vést k intravaskulárnímu přetížení tekutinami, jakmile se cévní propustnost se zotavením zvrátí.

Transfuze trombocytů se obvykle podávají pacientům, u kterých se objeví závažné krvácivé projevy nebo mají velmi nízký počet trombocytů, ačkoli přesný počet trombocytů, při kterém by měly být podány, nebyl definován. Transfundované trombocyty přežívají u pacientů se šokovým syndromem jen velmi krátkou dobu. Stupeň zvýšení cirkulujících trombocytů po transfuzi se liší přímo úměrně s množstvím transfundovaných trombocytů a nepřímo úměrně se stupněm šoku. Transfuze krve je nutná u pacientů s těžkým krvácením. Existují určité důkazy o prospěšnosti transfuze čerstvě zmražené plazmy při zvyšování počtu krevních destiček, ačkoli účinek transfuze plazmy u šoku z horečky dengue nebyl studován v kontrolované klinické studii.

Pokyny WHO pro léčbu horečky dengue nepojednávají o úloze kortikosteroidů. Kortikosteroidy mají sice různé imunosupresivní účinky, ale důkazy o příznivém vlivu kortikosteroidů na vyšinuté imunologické mechanismy u horečky dengue jsou velmi omezené. U pacientů s ARDS bylo prokázáno, že vysoké dávky kortikosteroidů snižují hladinu cytokinů TNF-α, interleukinu (IL)-1β, IL-6 a IL-8. U pacientů s ARDS se kortikosteroidy podávají ve vysokých dávkách. Medin et al. však prokázali, že u pacientů s dengue nebylo po léčbě dexametazonem pozorováno žádné snížení IL-8. Žádné další studie nezkoumaly účinky kortikosteroidů na cytokinovou kaskádu. Klinické studie kortikosteroidů byly dosud neprůkazné a většinou byly nedostatečně posílené a metodicky nekvalitní. Některé z prvních studií prokázaly možné příznivé účinky kortikosteroidů u šoku z horečky dengue. Min a kol. v randomizované kontrolované studii dětí s DSS léčených hydrokortizonem prokázali statisticky významný přínos kortikosteroidů pro mortalitu u dětí ve věku 8 let a starších, ačkoli tento přínos nebyl pozorován u mladších dětí. Futrakul a kol. uvedli sérii 22 dětí s šokovým syndromem, které byly léčeny pulzní terapií metylprednisolonem oproti léčbě fyziologickým roztokem a náhradou plazmy. Devět z 11 dětí ve skupině léčené kortikosteroidy přežilo, zatímco ve skupině léčené fyziologickým roztokem a náhradou plazmy všechny zemřely. U devíti přeživších bylo po podání metylprednisolonu pozorováno významné hemodynamické zlepšení. Tato studie nebyla zaslepená a randomizovaná. Všechny následné studie kortikosteroidů u horečky dengue však neprokázaly žádný přínos ani z hlediska přežití, ani z hlediska hemodynamického zlepšení a přehled Cochrane na toto téma dospěl k závěru, že neexistuje žádný důkaz o přínosu použití kortikosteroidů u DSS. Je třeba poznamenat, že předchozí studie byly malé: celkový počet pacientů ve všech randomizovaných kontrolovaných studiích byl 284. Ze tří dalších nerandomizovaných studií jedna studie neprokázala žádný přínos, jedna studie prokázala přínos pro přežití a jedna velmi malá studie prokázala hemodynamické zlepšení, včetně zjevného zlepšení úniku plazmy. Všechny tyto studie byly nedostatečně posílené, byly provedeny před dlouhou dobou a studovaly pouze děti. Neexistují žádné důkazy z klinických studií týkající se účinku kortikosteroidů u dospělých.

Předpokládá se, že náhradní dávky kortikosteroidů zlepšují mortalitu a trvání šoku u pacientů se septickým šokem, kteří vykazovali otupenou adrenokortikální odpověď na stimulační test ACTH. Hladiny kortizolu jsou u podskupiny pacientů se septickým šokem nízké a otupená odpověď kortizolu na stimulaci ACTH je spojena se špatnou prognózou. Naproti tomu u DHF jsou hladiny kortizolu vysoké jak v akutní, tak v rekonvalescentní fázi. Korelace mezi hladinami kortizolu a prognózou u dengue nebyla studována. Ačkoli někteří lékaři používají při léčbě steroidy, v současné době neexistují jasné důkazy, které by ospravedlňovaly použití kortikosteroidů při léčbě DSS. Je zřejmé, že je zapotřebí provést adekvátně posílené, randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované klinické studie u dětí i dospělých, aby bylo možné plně zhodnotit možný přínos či neprospěch kortikosteroidů u infekce dengue.

Podobně jako kortikosteroidy není v pokynech WHO pro léčbu dengue zmíněno ani místo IV imunoglobulinů (IVIG). Teoreticky lze předpokládat, že imunomodulační účinky IVIG mají vliv na cytokinovou kaskádu vyvolanou virem dengue. IVIG selektivně spouští produkci antagonisty receptoru IL-1 (IL-1ra) a také zabraňuje tvorbě komplexu komplementového membránového útoku (C5b-9) a následnému komplementem zprostředkovanému poškození tkání. Existují omezené důkazy, že IVIG je prospěšný při léčbě septického šoku u novorozenců, a metaanalýza prokázala celkové snížení úmrtnosti u dospělých s těžkou sepsí/septickým šokem.

Ostranoff a kol. uvedli sérii pěti pacientů v Brazílii s horečkou dengue a těžkou trombocytopenií, kteří byli léčeni IVIG (infuze 500 mg/kg/den po dobu 3 hodin po dobu 5 dnů). U těchto pacientů bylo pozorováno klinické zlepšení spolu se zlepšením počtu krevních destiček. Jediná publikovaná randomizovaná kontrolovaná studie zkoumající účinek IVIG na trombocytopenii neprokázala žádný přínos; zdálo se, že IVIG nemá žádný vliv na počet trombocytů. Vážně nemocní pacienti s krvácením nebo šokem byli z této studie vyloučeni, a proto nebyl studován možný vliv IVIG na DSS. Jedním z důležitých závěrů bylo, že IVIG je bezpečný, během studie se nevyskytly žádné významné vedlejší účinky. Alejandria se zabývá nepublikovanou randomizovanou kontrolovanou studií provedenou na Filipínách, která srovnávala léčbu IVIG s placebem u dětí s DSS. Tato studie prokázala významné snížení úmrtnosti při léčbě IVIG. Celkově však v současné době neexistuje dostatek důkazů pro vydání jakéhokoli doporučení ohledně použití IVIG u šoku z horečky dengue.

Sulfonát sodný karbazochromu (AC-17) je hemostatikum s kapilárně-stabilizačním účinkem. Bylo prokázáno, že snižuje cévní hyperpermeabilitu vyvolanou vazoaktivními látkami prostřednictvím inhibice hydrolýzy fosfoinositidu vyvolané agonisty. Jeho účinek u DSS byl zkoumán v randomizované klinické studii (RCT), provedené u 95 thajských dětí. Primárním cílovým ukazatelem byla prevence kapilárního úniku prokázaná přítomností pleurálního výpotku a sekundárním cílovým ukazatelem byla prevence šoku. Při léčbě DSS pomocí AC-17 nebyl pozorován žádný důkaz přínosu v obou výsledných ukazatelích, ačkoli studie byla nedostatečně silná pro zjištění potenciálního přínosu léčby.

RCT srovnávala použití nasálního kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (NCPAP) oproti kyslíku v masce u pacientů s DSS a akutním respiračním selháním. Studie byla provedena u 37 vietnamských dětí. Primárním cílovým ukazatelem byla hodnota PaO2>80 mmHg po 30 minutách. Přestože studie byla malá, NCPAP účinně snížil hypoxemii a snížil počet dětí vyžadujících intubaci a ventilaci. Zdá se tedy, že NCPAP je účinnou léčbou akutního respiračního selhání spojeného s DSS.

Úloha různých inotropních a vazopresorických látek u šoku z horečky dengue nebyla v klinických studiích zkoumána. Vazopresory, jako je noradrenalin a dopamin, jsou indikovány při šoku, který nereaguje na tekutiny, ale nejsou k dispozici žádné klinické studie o jejich použití u horečky dengue. V případě srdeční dysfunkce je vhodné použít srdeční inotropní léky, jako je dobutamin nebo adrenalin, v kombinaci s vazopresorem, i když opět nejsou k dispozici žádné důkazy.

.