Diskuse
Emfyzematózní cystitida je vzácně se vyskytující infekce močového měchýře způsobená bakteriemi tvořícími plyn. Poprvé byla popsána v roce 1671, kdy si pacient stěžoval na průchod plynu z močové trubice. Koncem 19. století Eisenlohr poprvé zjistil intramurální plyn při pitvě. V roce 1961 tento stav definoval Bailey jako „emfyzematózní cystitidu“. Doposud bylo uvedeno více než 200 případů EC. EC se obvykle vyskytuje u starších žen s diabetes mellitus. Toyota et al. nedávno vyhodnotili 152 případů citovaných v literatuře a uvedli, že 63,4 % případů bylo ženského pohlaví s průměrným věkem 69 let. Kromě toho byl diabetes mellitus (I. typu 42,4 % a II. typu 57,6 %) zjištěn u 66,7 % případů. Účinky diabetes mellitus na močový systém zahrnují diabetickou nefropatii, nekrózu ledvinných papil, poruchu perfuze ledvin a neuropatickou dysfunkci močového měchýře. Spolu s těmito faktory, glukosurií a leukocytární dysfunkcí jsou pacienti s diabetes mellitus náchylnější ke vzniku infekcí dolních močových cest. Kromě toho se u těchto pacientů častěji vyskytují komplikované infekce močového systému (renální a perirenální absces, plísňové infekce, xantogranulomatózní pyelonefritida a infekce způsobené mikroorganismy produkujícími plyn). Kuo et al. uvedli, že ženy jsou náchylnější k EC z důvodu jejich zvýšené predispozice k infekcím močových cest.
Mechanismus tvorby plynu u emfyzematózní cystitidy nebyl zcela objasněn. Uznávaný mechanismus se týká akumulace vodíku a oxidu uhličitého v důsledku fermentace produkované infekčními organismy uvnitř tkání. U pacientů s diabetes mellitus se předpokládá, že stavebními kameny tvorby plynu je zvýšené množství glukózy v moči a ve tkáních a u nediabetických pacientů albumin a laktóza. Hromadění plynu v důsledku fermentace zvyšuje lokální tlak uvnitř tkáně, snižuje tkáňovou perfuzi a může vést k infarktu tkáně na této úrovni. Vzhledem k tomu, že infarktovaná tkáň je lepším kultivačním prostředím pro patogeny produkující plyn, což také brání transportu plynu, vede to k rozvoji horšího začarovaného kruhu. Hlavní rizikové faktory emfyzematózní cystitidy tvoří diabetes mellitus, abnormality močových cest, močová stáza a imunitní suprese. Kromě toho se mezi predisponující faktory řadí také neurogenní močový měchýř, píštěl močového měchýře, uretrální katetrizace a opakované infekce močových cest. V našem případě se KE vyvinula po koronarografii. S jakoukoli korelací mezi EC a angiografickými postupy jsme se však v literatuře nesetkali.
Emfyzematózní cystitida má nespecifické klinické příznaky, Klinický stav může kolísat od asymptomatického onemocnění nebo drobných obtíží při infekci močových cest až po septický šok nebo peritonitidu. Thomas et al . uvádí, že 7 % případů uváděných v literatuře bylo asymptomatických a zjištěných náhodně při zobrazovacích vyšetřeních břicha. Kuo et al . uvedli absenci korelace mezi klinickými příznaky, a závažností zánětu Bolest je nejčastěji pozorovaným (80 %) příznakem u emfyzematózní cytitidy. U téměř 53 % případů s infekcí močových cest lze pozorovat klasické příznaky. Při fyzikálním vyšetření je většinou (65,6 %) zjištěna citlivost břicha. Zatímco peritoneální příznaky jsou pozorovány pouze v 6,2 % případů. Leukocyturie, resp. hematurie je pozorována v 87,5, resp. 82,3 % případů.
Při diagnostice emfyzematózní cytitidy se nepodařilo nalézt závažný klinický příznak svědčící pro toto onemocnění. Diagnóza se stanoví rentgenologicky. Přímá radiografie je poměrně citlivou diagnostickou metodou. Vzhledem k tomu, že radiografické příznaky mohou být zaměněny s plynem v konečníku, emfyzematózní vaginitidou, pneumatosis intestinalis a plynovou gangrénou dělohy, má tato modalita relativně nižší specificitu. Grupper a kol. uvádějí, že pouze 11,3 % jejich případů EC bylo možné správně diagnostikovat pomocí radiografických metod. Nejspolehlivější diagnostickou zobrazovací metodou je CT. CT jasně odhalí závažnost a rozsah onemocnění (přítomnost přidružené ascendentní infekce). Zajišťuje rozlišení mezi močovými patologiemi komunikujícími s vnějším prostředím, a tedy vzduchem (urointestinální píštěl, tkáňový infarkt spojený s nekrózou, trauma a instrumentárium) Kromě toho prokazuje enterovezikální píštěl, která může vzniknout v souvislosti s EC. Grupper a kol. ve své sérii případů zaznamenali tvorbu plynu ve stěně močového měchýře a v jeho lumen v 94,4, resp. 3,7 % případů. V našem případě byla tvorba plynu pozorována jak ve stěně močového měchýře, tak ve vezikálním lumen. Vzhledem k obtížím, které se vyskytují při hodnocení ultrazvukových snímků a snímků z magnetické rezonance, mají tyto zobrazovací metody relativně nižší stupeň citlivosti. Cystoskopie však není jako jediná diagnostická modalita pro EC dostačující. Může však zhodnotit přítomnost obstrukce výtoku z močového měchýře. Při histopatologickém vyšetření jsou ve stěně měchýře pozorovány indurbace a puchýřky naplněné plynem. Při mikroskopickém vyšetření, zejména na sliznici močového měchýře, jsou patrné plynem naplněné vezikuly a okolní fibrocyty a vícejaderné obrovské buňky.
Mnoho plynotvorných mikroorganismů může způsobit EC. Nejčastěji izolovanými mikroorganismy v močových kulturách v sestupném pořadí četnosti byly E. coli (57,1 %), klebsielly (21,8 %) a enterokoky (6,8 %). V naší kultivaci moči byla zjištěna E. coli.
Léčba emfyzematózní cystitidy závisí na závažnosti onemocnění. Obecně léčba spočívá v podávání širokospektrých antibiotik, drenáži močového měchýře a korekci základního predisponujícího onemocnění. Kromě toho je vzhledem k nepříznivému podílu na tvorbě plynů mimořádně důležitá kontrola glykémie. Stejně jako v našem případě by měla být antibioterapie admin, sterována intravenózní cestou. Thomas et al. však prokázali, že 9 % případů popsaných v literatuře bylo léčeno pouze perorálními antibiotiky. Ve většině případů se léčba zahajuje širokospektrými antibiotiky. Na základě patogenního agens izolovaného z kultivace lze místo něj použít specifičtější antibiotikum (antibiotika). Ohledně délky léčby nebylo dosaženo shody. Grupper a kol. uvádějí průměrnou délku léčby 10, resp. 7 dní a hospitalizace 7 dní. V závažných případech nebo v případech refrakterních na konzervativní léčbu je nutná chirurgická léčba (parciální cystektomie, cystektomie a chirurgický debridement) Thomas et al. uvádějí, že 90 % ze 135 případů léčili medikamentózní léčbou a zbytek (10 %) jejich pacientů vyžadoval chirurgický zákrok. Zatímco 15 % případů EC v sérii Gruppera et al. vyžadovalo laparotomii.
Všeobecně má emfyzematózní cystitida benigní průběh. V 19 % jejich případů však může dojít ke komplikacím. Grupper et al. ve své sérii zjistili vyšší výskyt komplikací u případů s diabetes mellitus, imunosupresí nebo patologií močového systému ve srovnání s případy bez komplikací. Kromě toho publikovali u své série AC vyšší míru úmrtnosti (9,4 %). Thomas et al. však uvedli míru mortality 7, resp. 14 % u případů omezených pouze na močový měchýř a u pacientů s přidruženou emfyzematózní infekcí na jinou extravezikální lokalizaci močového systému. Proto je přítomnost emfyzematózní infekce na jiném místě močového systému přijímána jako důležitý prognostický faktor pro EC.
Závěrem lze říci, že kliničtí lékaři by měli mít tuto klinickou jednotku na paměti v diferenciální diagnostice akutní bolesti podbřišku u zvláště rizikových pacientů. Včasná diagnóza a léčba EC jsou velmi důležitými otázkami, protože rychle progreduje a vede k nekróze močového měchýře, emfyzematózní pyelitidě, urosepsi a nakonec ke smrti. Léčba obecně spočívá v podávání širokospektrých antibiotik, adekvátní drenáži moči a kontrole glykémie. EC má obvykle vynikající prognózu.